Psicoanálisis Relacional. Punto de partida.

Una de las obras fundamentales de la orientación “relacional” del psicoanálisis es el libro de S. Mitchell y J. Greengerg “Object relations in Psychoanalytic Theory” (Harvard University Press, 1983). Se trata de una obra mayor, con una gran cantidad de referencias bibliográficas y de autores, y un análisis muy detallado de la cuestión.

Partiendo de la constatación de la gran variabilidad de propuestas teóricas que se acomodan bajo el sello de “psicoanálisis”, muchas veces ignorándose entre si, o criticándose, o reclamando cada cual la dignidad de ser “el verdadero psicoanálisis”, el plan del libro es estudiar sistemáticamente y comparar las diferentes aproximaciones, y proponer una visión sistematizada de sus similitudes y de sus diferencias.

Más que poner a competir entre si las distintas perspectivas para dictaminar si alguna de las orientaciones fuera mas correcta o coherente que las otras, la pretensión explícita de los autores es establecer un mapa conceptual el psicoanálisis, enumerar las distintas soluciones teóricas propuestas y contribuir a “normalizar” la discusión en el campo psicoanalítico, para aproximarla al tipo de discusión que se produce en otro tipos de disciplinas.

La tesis de los autores es que, aunque todas las aproximaciones teóricas contengan una visión valiosa de tal o cual aspecto de la vida psíquica, y que en general, desde un punto de vista pragmático, tal heterogeneidad enriquece nuestra visión, hay una dificultad. Y es que todas las propuestas se decantarían en dos versiones distintas del aparato psíquico que, desde el punto de vista de su coherencia teórica, resultarían incompatibles entre si. Los autores las denominan “el modelo de estructura/pulsional” y “el modelo relacional”. La importancia del tema es que cada una de las visiones tiene determinados correlatos diagnósticos y técnicos que se siguen de sus posiciones, que conducen a formas de entender la práctica bastante diferentes.

El libro es extenso, complejo y minucioso. Comienza con una detallado análisis de la obra de Freud, en el que los autores encuentran el origen de la coexistencia de ambos modelos en momentos distintos de su teorización. Sigue un repaso distintas posiciones teóricas “alternativas” como  Winnicott y Guntrip, M. Klein, Fairnbairn. Luego consideran otros autores que trataron implícitamente de “acomodar” perspectivas: Hartmann, Jakobson y Kernberg, y M. Mahler, o que ensayaron modelos mixtos como Kohut o Sandler. El libro concluye con consideraciones e implicaciones. Constatan que ambos modelos conducen a modelos diagnósticos distintos, y a técnicas distintas.

Usando algunas referencias epistemológicas, se muestran escépticos de que haya una posibilidad de que una de las perspectivas pueda “derrotar” a la otra, pero expresan su esperanza en que un debate  normal y amplio pueda hacer del Psicoanálisis un campo menos dogmático, mas abarcativo, y mas permeable a las nuevas informaciones que aportan el tiempo y la investigación interdisciplinar.

Me contentaré hoy con tratar de resumir esquemáticamente los argumentos que llevan a los autores a concluir que ambas perspectivas, la relacional y la pulsional, conviven e interaccionan en la obra de Freud. Teniendo en cuenta la complejidad del tema, no necesitaré excusar lo esquemático del resumen, que probablemente dará también a impresión de imprecisión. Tan solo pretendo dar al lector una panorámica sobre por donde llevan los autores su análisis, para cuya valoración exhaustiva resultaría imprescindible consultar el texto original.

El punto de vista "relacional" se refiere un modelo de aparato psíquico en relación constante y abierta a la influencia e interacción con el del exterior. Y el modelo "pulsional" se refiere a un modelo de aparato con un funcionamiento predominantemente autónomo y autorregulado.

Los autores creen que, desde sus comienzos con Breuer hasta mas o menos “La interpretación de los sueños”, la teoría freudiana sería “relacional”.

Luego, con la introducción del concepto de pulsión (en los "Tres Ensayos para una teoría Sexual" y siguientes), Freud habría sentado las bases del desarrollo del modelo pulsional.
Pero casi inmediatamente, al desarrollar su proyecto de una “Metapsicología”, Freud habría tenido que empezar a hacer pequeñas pero sensibles adaptaciones al núcleo de su planeamiento teórico pulsional por dos razones. Una para refutar críticas de sus primeros disidentes: Jung, Adler, Ferenzi, Rank.  Y dos, para encontrar la manera de que su modelo teórico pudiera explicar su interacción con la “realidad exterior”. Es lo que los autores denominan la “estratega de acomodación”, que en Freud dominaría la mayor parte de su obra.

El modelo Freudiano Relacional.

Los autores sostienen que hubo un primer modelo freudiano, que denominan “modelo del deseo” (“wish model”) que sucintamente se explica así: el aparato psíquico se guía por un “principio de constancia”, trataría de mantener la energía de su aparato en un nivel constante, y en caso de ser irritado por estímulos, trata de “derivar” su energía. ¿Cuáles son estos estímulos? En este primer momento no hay una gran precisión al respecto: cualquier cosa que represente las “exigencias de la vida” podría tener esa cualidad.

Freud propone que el aparato guardaría memoria de las “experiencias de satisfacción”, y ante nuevos estímulos, re-catectizaría la representación mnémica de esas experiencias de satisfacción. En eso, la catectización de una pasada "experiencia de satisfacción",  consistiría el rudimento de un “deseo”, susceptible de ser consciente, que estimularía las conductas motoras necesarias para hacer reaparecer la percepción de la experiencia de satisfacción para alcanzar una "identidad de percepción".

La “identidad de percepción” se logra mediante la obtención de la percepción de una nueva experiencia de gratificación exterior que se parezca a la recordada. No existe una gran precisión sobre las características de esa percepción satisfactoria. En “Estudios sobre la Histeria” la especificidad de esa percepción viene “del exterior”, de la naturaleza específica de la experiencia de satisfacción almacenada en la memoria, y no del interior del aparato.

Freud es específico entonces al señalar que “solo en momentos muy tempranos de la vida, las exigencias de la vida derivan de las exigencias somáticas mayores”. Para esa teoría del deseo, éste es muy inespecífico: puede ser sexual, o destructivo, o de autoprotección, o de seguridad o de afecto.
Hay una primera teoría freudiana de la “defensa”: los deseos pueden devenir “excluidos”. Para Freud, un deseo podría ser percibido con displacer y excluido si se encontrara en oposición la “masa de ideas coherentes” contenidas en el aparato. ¿Como se forma esa “masa de ideas coherentes”? Freud no es muy explícito: se insinúa que un rudimento del ego de la persona ya contendría criterios de auto-aceptabilidad que serían herederos de lo que, en el entorno del desarrollo relacional de la persona, operaría como ideas “correctas”, socialmente aceptables.

 La hipótesis freudiana de la psicogénesis de síntomas era “traumática”: un acontecimiento / estímulo exterior que resultara displacentero y no resultara normalmente procesable por el aparato. El prototipo de acontecimiento traumático resultaba ser una tentativa exterior de seducción.

Esta brevísima exposición repasa los elementos de una primera teoría “relacional” del aparato psíquico, que insinúa una teoría de lo inconsciente, y un aparato psíquico cuyas estructuras están en inseparable interacción funcional con las percepciones exteriores desde su misma formación.

                El Modelo Freudiano Pulsional.

Veamos ahora el “modelo pulsional”. En el desarrollo intelectual del modelo freudiano, entre 1900 y 1905, Freud busca un fuente interna autónoma de activación del aparato, y se ve llamado a establecer la pulsión como base de su modelo. Su concepto de pulsión deriva de la necesidad de precisar sobre la naturaleza del “motor” de su aparato psíquico.

Freud observa que en la vida psíquica de las personas hay una serie de “impulsos” que movilizan a la persona. No se le oculta que la naturaleza de los "impulsos" es compleja: a veces el aparato se protege, a veces agrede, a veces busca reproducirse. Freud sugiere que estos impulsos serían parte de la dotación biológica de la persona. De esos impulsos piensa que no está claro cuantos son, y propone una primera aproximación clasificándolos en dos grupos, los “impulsos de autopreservación” de un lado y los “impulsos sexuales” del otro. Pero se siente inclinado a tratar de distinguir si algunos de estos impulsos son primitivos o son el resultado de la alianza o combinación de otros, mas elementales. Y así propone una “mitología” pulsional basada en la idea de que determinadas zonas del cuerpo – las zonas erógenas- plantearían demandas elementales al aparato psíquico: esta es la base de su teoría de unas pulsiones sexuales elementales.

Pero al elaborar su teoría de las pulsiones, Freud propone algunas novedades. En primer lugar, Freud ha concebido un modelo energético y propone la “libido”, la energía pulsional que animaría el funcionamiento del aparato desde las zonas erógenas, energía que tendría la característica de ser invariablemente “sexual”.

En segundo lugar ha decidido abandonar la “teoría de la seducción”; ahora cree que la vida sexual infantil surge de la presión de la excitación pulsional endógena, y el papel del exterior en ella sería ahora, en su visión, marginal.

En tercer lugar, hay una nueva visión sobre el origen del conflicto psíquico que concluiría con la exclusión de la conciencia de determinados contenidos. Freud estaría –según los autores- intentando construir una teoría bien apoyada en fundamentos biológicos y evolutivos; las pulsiones elementales cumplían ahora ese criterio, pero Freud buscaba una fuerza de oposición igualmente innata que pudiera oponerse a las pulsiones y generase el tipo de conflicto psíquico que pudiera explicar la represión.
La “masa de ideas dominantes”, en oposición a la exigencia pulsional de su formulación previa, es sustituida ahora por una teoría en la que “las influencias accidentales han sido reemplazadas por factores constitucionales, y la defensa, en el sentido psicológico del término, ha sido sustituida por una represión sexual orgánica”. Ahora, fuerzas internas hacen que el placer inicial de la descarga pulsional sea reemplazada por “repugnancia” o “vergüenza”. Es lo que los autores denominan el surgimiento de “una moralidad sin sociedad”. En este particular momento de la teorización freudiana, alrededor de los “Tres ensayos”, no esta muy claro el estatuto de estas fuerzas que se oponen a la satisfacción pulsional; los autores sugieren que Freud pensaba que esos factores constitucionales estarían relacionados con las funciones (pulsiones) de autopreservación.

Para Greenberg y Mitchell, este es el momento de cristalización del modelo pulsional. Subrayan que es previo a la formulación de un Super-Yo que medie las demandas sociales, y a una instancia como el Yo que decida entre las distinta presiones en conflicto.

En este modelo de mecanismo, la represión se articula con la idea de la represión primaria, en que serían los representantes de los objetos primordiales de la pulsión los que serían reprimidos, los mismos que mediante su relación asociativa con otros representantes pre-conscientes, estarían en el origen de la represión secundaria. Lo que, dicho sea de paso, justificaría una estrategia interpretativa orientada a hacerlos conscientes.

La “estrategia de acomodación”.

Pero los autores opinan que Freud no se mantuvo mucho tiempo en esta visión y  enseguida se vio llevado a introducir retoques en su modelo, en lo que denominan la “estrategia de acomodación” entre las dos visiones, que veremos ahora.

Es casi imposible hacer un resumen fiel de los argumentos que manejan aquí los autores, que son extraordinariamente minuciosos y técnicos, de manera que nos habremos de contentar con ofrecer algunos ejemplos que den una idea de la línea de su argumentación.

Los autores hacen un extenso y sutil seguimiento del funcionamiento de algunos conceptos fundamentales de la obra freudiana, que nominalmente permanecen inalterados en la teoría, pero cuyo funcionamiento en el aparato cambia en el tiempo. Ponen su atención en varias áreas teóricas: en el Principio de Realidad, en la naturaleza de la Pulsión y la forma de su descarga en relación con el Principio del Placer, en la introducción teórica del Narcisismo, en la teoría de los afectos y luego, en como contempla el modelo el desarrollo evolutivo de la persona.

Con respecto al Principio de Realidad, por ejemplo, los autores notan la dificultad de introducir algo como "la realidad" en su modelo cerrado, y que la realidad, por decirlo de alguna manera, siempre permanece "en la periferia" del aparato. Los autores siguen cuidadosamente las formas en que la realidad exterior influye o modifica en la arquitectura de éste y describen las dificultades y ambigüedades teóricas que afronta Freud al tratar de explicarlo.

Veamos algún ejemplo.

La idea de la libido sexual de las pulsiones sufre una transformación a partir de la conceptualización del Narcisismo. En el modelo cerrado, la libido pulsional catectiza algo (la “imagen de la persona”) y así se constituye el Narcisismo como una etapa intermedia entre el autoerotismo pulsional y la libido objetal. Pero los fines pulsionales, que originalmente son altamente específicos (orales, anales, etc.), sufren una transformación en ese paso y pierden su especificidad finalista. 

Es necesario para Freud encontrar una razón para que los fines de la autoconservación (relacionados con el Narcisismo) se opongan a los fines pulsionales  a efecto de hacer posible los mecanismos de defensa-represión. Los autores describen que existiría aquí en Freud una significativa ambigüedad, ya que a veces esos fines derivarían de factores constitucionales internos del aparato (modelo cerrado), o de los compromisos con las exigencia de la realidad exterior (modelo relacional). Los autores creen que es difícil explicar en un modelo cerrado como la libido del yo, que en su momento es propuesta como derivada del investimiento narcisístico del yo, cambian los fines de la pulsión tal y como éstos fueron originalmente formulados. La teoría de la sublimación, que tiene que aquí su lugar,  encuentra similares dificultades porque no es sencillo describir en el modelo cerrado, si no es en relación con la citada “masa de ideas” socialmente aceptables, como los fines pulsionales se convierten en fines socialmente valorados.

Los autores encuentran parecidas ambigüedades al desarrollar otros conceptos, como sucede con el Super-Yo. Aunque su funcionalidad en el aparato permanece mas o menos estable como entidad responsable de oponerse a la descarga pulsional, hay detalles que muestran la dificultad de filiarlo en uno de los dos modelos; por una parte, su filiación como heredero de las exigencias de la educación y de la relación con los personajes de la crianza, lo situaría en una perspectiva relacional, pero sin embargo, Freud mantiene propuestas para mantenerlo en una perspectiva cerrada, proponiendo (después, en un momento en que su modelo pulsional ha cambiado y la oposición fundamental es ahora entre Eros y Thanatos), que su energía para oponerse a las demandas eróticas devendría de alguna forma de re-introyección derivada de la propia pulsión de muerte (modelo cerrado)

Respecto del papel de la angustia en los procesos de represión, los autores subrayan la misma oscilación: en momentos, la ansiedad es explicada con procesos relacionados con el manejo por el Yo de situaciones de crecimiento de la tensión pulsional no susceptibles de derivación, o a veces por el peligro representado en la "amenaza de castración", contemplado como un factor atribuido a circunstancias del “exterior”.

Una última línea de análisis de las autores, procede el estudio de las ideas freudianas sobre el desarrollo del aparato psíquico a lo largo de la vida de la persona. Notan que Freud – a diferencia de Winnicott, pediatra- durante la mayor parte de su desarrollo teórico, realizó “deducciones psicológicas” a partir de observaciones en adultos para elaborar su teoría del desarrollo de la persona.

Sus ideas para una teoría del desarrollo son relativamente tardías. Hacia 1911, aparece en escena el "Principio de Realidad", propuesto como el resultado de experiencias repetidas de frustración pulsional, pero no se presta apenas atención a las circunstancias exteriores en las que esa frustración se produce. Los autores subrayan que no hay marco alguno que ubique posibles consecuencias de las diferencias de trato en la crianza por parte de los cuidadores reales de la persona (modelo pulsional cerrado), que son tan importantes en la observación clínica (y mencionan a Bowlby).

Sin embargo, al trabajar el concepto de Identificación, tal y como aparece en “Duelo y Melancolía”, se observa claramente como la libido objetal que investía el objeto perdido retorna al Yo acompañado de las características de la identificación del objeto ahora alojado en el Yo (modelo abierto relacional). Esta indeterminación se encuentra también en la propuesta del Complejo de Edipo, en sus avatares y disolución. Los autores señalan que, para Freud, el curso del Edipo puede verse afectado por la influencia de las pequeñas indicaciones reales sobre las inclinaciones sexuales de las personas de los padres, que pueden mostrar como el padre prefiere a la hija y la madre al hijo, y eso condicionaría las identificaciones del sujeto (modelo relacional). Pero la exposición plena del Complejo contiene también claras alusiones a un papel de “factores predeterminados” independientes de los avatares exteriores (modelo pulsional).

Hay una visión post-edípica de un aparato psíquico con patrones estables de funcionamiento relativamente independientes de las circunstancias exteriores, que se pone de hecho en evidencia al considerar los fenómenos posteriores de transferencia. Pero la visión cambia mucho al considerar la observación de las relaciones tempranas pre-edípicas. Los autores enfatizan el hecho de que, a pesar de ser Freud plenamente consciente de cómo las amenazas narcisísticas reales (relacionales) preparan el acceso al complejo de castración (la separación del cuerpo de la madre en el nacimiento, la pérdida del pecho de la madre, la pérdida de las heces), ello nunca condujo a Freud a una articulación de las relaciones con los objetos pre-edípicos, que si fue elaborada por sus seguidores. Freud más bien siguió en su idea de que el peligro principal para el aparato radica en su dificultad para manejar los excesos de presión en las demandas pulsionales hacia los objetos (modelo cerrado)

Los autores señalan otra significativa oscilación: el análisis freudiano sobre cambio de objeto sexual femenino en el Edipo. Para Freud, en un momento sería atribuible a un cambio fisiológico en la zona erógena directiva del clítoris a la vagina (modelo cerrado), pero también a la secuencia de sutiles intercambios pre-edípicos con la madre, que en la higiene efectivamente excitaría las zonas erógenas y operaría como agente de la “seducción” (constituyéndose en su objeto) para  finalmente llevarla a la “decepción” por no haberle provisto de pene (decepción es un concepto más bien relacional). Los autores concluyen que Freud nunca fue capaz de integrar en su modelo la importancia clínica de los avatares reales de las relaciones tempranas.

                Un posible marco común para el campo psicoanalítico.

Entre tanta sutileza teórica para señalar las diferencias entre ambas perspectivas, es interesante referirse al ámbito que, según los autores, reúne a todas las perspectivas y permite que en conjunto todo el campo se siga llamado psicoanálisis y que ellos ven así:

“Todos los teóricos contemplan una visión dinámica de la vida (psíquica) humana, considerándola determinada por una compleja interacción de una variedad de fuerzas motivacionales, que operan sinérgica o conflictivamente; todos creen en algún concepto de inconsciente (aunque Sullivan alberga alguna duda sobre la denominación), todos apoyan la idea de que muchos o la mayoría de las motivaciones que nos mueven operan desde fuera de la conciencia normal; todos creen que la manera más efectiva de estudiar al hombre, es a través de la intensa y cooperativa investigación que define al situación analítica”.

Rehabilitación Psicosocial. Reunión en Atenas.

Reunión de la WAPR en Atenas para hablar de Rehabilitación Psicosocial de personas con enfermedad mental.  Para actualizar y repasar la vigencia de lo que venimos defendiendo desde hace años: no a los manicomios, no a la excusión de las personas con enfermedad mental, si al modelo de atención comunitario, a la atención para ayudar a las personas a vivir en su entorno habitual, con las ayudas necesarias; no a los prejuicios y a estigmatización, si a la educación social, a la solidaridad; no a los tratamientos paternalistas inductores de la pasividad, si a la responsabilidad de las personas, de las redes sociales, al apoyo mutuo y la solidaridad, si al modelo de recuperación (maravilloso discurso del expaciente recuperado  Ron Coleman).

Técnicamente, como es tiempo de crisis, se trata, claro, de ser mas eficientes: habrá que tratar de hacer más con menos. Mejorar la administración, invertir en las intervenciones y acciones de mejor comprobada eficiencia. Hay ideas mas o menos nuevas : trabajar en redes sociales de ayuda mutua de usuarios, potenciar la intervención en grupos multifamiliares.

En circunstancias normales, se trataría de una actualización de conceptos técnicos para adecuar las prácticas a la circunstancias. Pero en esta ocasión, los conceptos técnicos quedan es segundo plano. La mayoría de los portavoces de la conferencia estan alarmados: la reducción drástica de recursos para la inserción social es solo un índice de una gran catástrofe que se ve venir. En el trasfondo, la tremenda crisis económica que afecta Grecia (y a otros países europeos),  los recortes sociales impuestos por la directiva Europea.  Participa en la conferencia un Comisario Europeo cuya intervención tecnocrática produce tristeza: todos los portavoces (menos el Comisario) incluyen en sus análisis referencias a la sensación de extravío en la que ha entrado la política.

La Declaración de Atenas, elaborada en la conferencia, manifiesta la preocupación de los múltiples portavoces sociales participantes ante la evidencia de que la crisis no es solo económica: en realidad es una crisis de conceptos políticos y de valores éticos y culturales: se ha permitido el desarrollo y posterior implosión de una economía financiera que se ha alejado de nosotros, la gente, que ya no sirve a la gente, y que tiene como rehenes a los Estados.

Se denuncia con preocupación el dominio de las políticas neoliberales, la prevalencia de la lógica financiera bancaria que se ve en clara oposición a las políticas públicas de solidaridad social, del proyecto de sostenimiento del Estado de Bienestar y del mantenimiento de la prioridad redistributiva que facilite a los excluidos oportunidades de educación, acceso al apoyo social, a la medicina, a la cultura, la amenaza de marginación de grandes bolsas de población, el incremento de problemas de salud mental, de la economía de la marginalidad, de la violencia.

No faltan las autocríticas. Recordar que cualquier derecho social viene de la responsabilidad y de la solidaridad. Las políticas sociales no pueden mera enunciación de una colección de derechos: cada derecho otorgado es una responsabilidad para quien lo otorga (hay que ver como pagarlo) y para quien lo recibe (hay que usarlo bien). Lucha contra la corrupción, política impositiva sana, control exhaustivo de las agencias gubernamentales por al sociedad civil.

Existe la creciente sensación de que nos estamos jugando nuestro modelo de supervivencia como civilización. La Declaración de Río de Janeiro sobre Determinantes Sociales de la Salud es una alegato por una política global saludable, una llamada de atención sobre el hecho de que la política es algo demasiado serio para dejarla en manos de los políticos profesionales.

Necesitamos encontrar la manera.

Alan Schore, el Psicoanálisis y la Neurobiología.

El psicoanálisis constituye una orientación clínica que incluye unos cuantos elementos comunes y muchas formas mas o menos distintas de explicar la clínica. Mitchell opina que muchas de las formas teóricas podrían explicarse como versiones personales de diferentes autores sobre hechos clínicos parecidos, pero que algunas versiones son lo suficientemente distintas entre si como para resultar teóricamente  incompatibles entre si (el modelo “pulsional” y el modelo “relacional”). La visión de Mitchell refleja a mi juicio el deseo de encontrar un marco de integración teórica que ponga fin a décadas de controversia teórica entre escuelas.

En este estado de cosas, un grupo de psicoanalistas proponen en los últimos años una nueva iniciativa de integración que sugiere, nada menos, poner fin a la vieja oposición entre los psicoanalistas y los neurocientíficos. Uno de ellos es Alan N. Schore.

Alan Schore es profesor en el departamento de Psiquíatra y Ciencias de la Conducta de la Universidad de California, Los Ángeles, USA. Resumiremos su perspectiva tal y como aparece en su extenso comentario al libro de Phil Bromberg “Despertando al soñador: recorridos clínicos”.

Schore trata de conciliar su adscripción a la tradición clínica psicoanalítica con el acervo nuevos de datos sobre el funcionamiento del sistema nervioso. Desde su forma de concebir el progreso del saber, le parece innecesaria la manera en que ambas disciplinas se siguen ignorando, y trata de establecer puentes entre ambos campos.

Como todos los teóricos que optan por ese camino, tiene que comenzar por ocuparse del tema de por qué Freud, como creador del psicoanálisis, precisamente abandonó ese camino iniciado en su “Proyecto de una psicología para neurólogos”.

Sin ignorar el hecho conocido de que Freud no llego a publicar este trabajo, Schore subraya el interés que su elaboración supuso para Freud, y el hecho de que algunos de sus conceptos mayores están ya claramente esbozados en él: el concepto de procesos primario y secundario, el principio del placer, las nociones de catéxis e identificación, de regresión y alucinación, sus conceptos de memoria, actividad psíquica inconsciente y preconsciente, nociones de excitación que necesita ser derivada y de afecto, cómo el modelo deberá regular las excitaciones procedentes del exterior y del interior, etc. Schore no se olvida de destacar paladinamente  la perspicacia de Freud como neurólogo que era: pondera que antes del descubrimiento de la neurona, Freud intuyó el papel de ciertas barreras de contacto – ¿las sinapsis?- y de ciertas “neuronas secretoras”, cuyo papel ha sido descrito y destacado en el siglo XX.

Pero entonces,  ¿por que abandonó Freud el punto de vista neurológico?  Schore señala que en la Interpretación de los sueños, Freud escribe:

“Me desentiendo completamente del hecho de que el aparato mental que nos interesa también se puede presenta ante nosotros como una estructura anatómica, y evitare cuidadosamente la tentación de determinar localizaciones anatómicas de ningún tipo. Permaneceré en el terreno psicológico…

Y en “Múltiple interés del Psicoanálisis”, Freud (1913) escribe:

"Hemos encontrado que es necesario mantener nuestro trabajo psicoanalítico  al margen de consideraciones biológicas, y abstenernos de servirnos de ellas con fines heurísticos, de modo que no afecten a nuestro juicio imparcial de los hechos psicoanalíticos que tenemos ante nosotros. Pero después de haber completado nuestro trabajo psicoanalítico, tendremos que encontrar un punto de contacto con la biología, y tendremos razones para alegrarnos si esos puntos de contacto puedan encontrarse ya en un lugar o en otro”.

E. Jones, biógrafo de Freud, señala (nos recuerda Schore) que la “Interpretación de los Sueños”, aunque publicada en 1900, estaba prácticamente terminada en su concepción en 1896, y que en ella usó puntos de vista esencialmente idénticos a los desarrollados en el “Proyecto” aunque despojándolos de toda referencia anatómica. Añade la conjetura de que la ambivalencia de Freud hacia su pasado como neurólogo devenía de que, tras la publicación de su “Estudio sobre la Afasia”, Freud discrepaba con la orientación dominante en la neurología de entonces: el localizacionismo. Y que la fría recepción del mundo científico de su tiempo a sus primeras propuestas sobre la etiología sexual de la histeria pudo hacer el resto (ver “Mútiple interés del Psicoanálisis”).

Sin embargo han sido muchos los autores posteriores que han valorado la importancia del “Proyecto”; Merton Hill señala que hipótesis parecidas a las suyas, inverificables entonces por carecer de la metodología y la tecnología adecuadas, constituyen hoy tema de investigación y parte del trabajo de los “neuropsicoanalistas” actuales.

Tras esta explicación, que Schore adelanta tal vez para explicar que un psicoanalista pueda estar interesado en el funcionamiento del cerebro, ¿como contempla hoy la relación “mente-cuerpo”?

Schore opina que el desarrollo de la visión clínica psicoanalítica, cuyo interés e importancia no puede ser discutida, esta experimentando una reconceptualización (que denomina como “cambio de paradigma”). En su opinión, la visión dualista clásica, con una neta separación mente-cuerpo puede ser ahora superada a la luz de los nuevos datos de la investigación neurobiológica. Para Schore, es posible hacer descripciones de la funcionalidad psíquica tal y como aparece en su clínica psicoanalítica, que resultan coherentes con la interpretación de los nuevos datos de la investigación con neuroimagen funcional. La ventaja de esta revisión seria hacer de la clínica psicoanalítica una disciplina menos especulativa, mejor fundada, y con mayor grado de coherencia respecto de los distintos aspectos del saber disponible hoy día.

Para Schore, el punto central del “modelo de mente” del psicoanálisis, casi inalterado durante cien años, esta reformulándose. Tras la “década del cerebro” (y diez años mas tarde), Schore argumenta que hay datos que apuntan a que el punto de contacto entre le psicoanálisis y la biología que Freud anticipaba se encuentra –expresado esquemáticamente-  en “el papel central de ciertas estructuras del cerebro derecho (la zona cortico-suborbitaria en conexión con el sistema límbico derecho), por su papel organizador y regulador del afecto, la motivación y la cognición inconscientes y su relación con el funcionamiento intrapsíquico e interpersonal”.

Schore y otros “neuropsicoanalistas” han desarrollado este punto de vista durante los últimos diez años, y su explicación detallada se resiste a los límites de una breve exposición. Pero podemos mencionar algunos aspectos.

Es importante darse cuenta que el recorrido de Schore parece concentrarse en aspectos de su investigación de casos donde se dan situaciones de trauma temprano en relación con situaciones clínicas de trastorno de personalidad -donde la conexión con el concepto de apego es bastante claro. El trabajo de Schore que comentamos aquí no se ocupa de las sutilezas de tal o cual constelación simbólica. Como Phil Bromberg, está interesado por el papel del mecanismo de disociación y de su importancia en la clínica. Schore comenta aquí un libro de Bromberg (otro “neuropsicoanalista”) y luego expone algunas de sus conclusiones personales.

Bromberg, en su libro “Despertando al soñador: Recorridos Clínicos” –y siempre en la lectura de Schore- introduce una gran cantidad de información interdisciplinar sobre como una situación de “trauma” durante el proceso de constitución de la relación de apego, tiene efectos negativos en el neuro-desarrollo. Relacionando hipótesis psicodinámicas con hallazgos neurobiológicos, propone que:

(Lo reflejado en cursiva aquí y en adelante es una resumen del texto de Score sobre Bromberg y no una cita; recomendamos a los interesados acudir al original)

“La psicopatología del adulto es el resultado final de los prolongados esfuerzos del infante para controlar los estados fisiológicos y afectivos mientras carece de experiencia en la relación humana y confianza en la posibilidad de reparación”.

“El exitoso desarrollo de una sensación de “self” (¿…identidad?) simultáneamente robusta y fluida depende de cómo se logra la capacidad de regulación y competencia afectiva. Cuando los patrones tempranos de relación interpersonal son relativamente exitosos, crean un fundamento estable para la regulación de los afectos relacionales que es internalizado como no verbal e inconsciente”.

“La razón por la que el es tan importante el trauma en el desarrollo (también llamado el trauma relacional) es porque da forma a los patrones de apego que establecen qué va a formar parte de un núcleo del “self” estable o inestable”.

De acuerdo con hallazgos de investigación neurológica, Bromberg relaciona el trauma (en cualquier momento de la vida) con respuestas de hiperexcitación del Sistema Nervioso Autónomo, percibida (en el “trauma”) como “un flujo caótico y terrorífico de afecto que amenaza con anonadar la cordura e impedir la supervivencia psíquica”. Y a continuación propone como la disociación es un “mecanismo de disparo automático” como defensa fundamental a la desregulación de la excitación y a los estados afectivos anonadantes.

Veamos un resumen de como Schore comenta el concepto de disociación:

Disociación es un concepto de Janet, definido como “fobia a los recuerdos”, que se describe como “excesiva o inapropiada respuesta física al pensamiento o memoria de viejos traumas”. Esa disociación de procesos cognitivos, sensitivos y motores, “resultaría adaptativa (útil) en un contexto de experiencia traumática abrumadora, y aun más, tal reacción emocional insoportable explicaría las alteraciones en la conciencia”. Janet especulaba con que el trauma temprano reduciría la energía disponible para mantener las funciones de síntesis bajo el control del “self” (…del yo?) Schore recuerda que también Freud especuló con la teoría del trauma en la etiología de la neurosis en relación con procesos disociativos, pero que luego abandonó esta visión a favor su teoría basada en la represión.

Schore aquí opina que hay trabajos que apoyan la teoría de Janet de la disociación (en detrimento de la freudiana), y expone una interesante teoría del “trauma relacional”.

En la teoría moderna del apego, un acontecimiento esencial en el primer año de vida humana es que el cuidador (la madre) sea capaz de reaccionar de manera sintonizada con los crescendos y reducciones de los niveles de excitación del infans, y pueda actual modulándolos de manera competente para evitar sobreexcitaciones o déficit de estimulación. En contraste con un manejo óptimo de este escenario, un cuidador inaccesible, que no es capaz de reaccionar en el sentido de modular la reactividad del infans, que es impredecible, no solo no contribuye a la modulación de la excitación, sino que además hace que ésta precise otro mecanismos de regulación que le protejan de estados intensamente afectivos prolongados.

Aquí Schore indica que la investigación describe dos tipos de respuesta del infans: la hiperexcitación y la disociación.

En la situación de hiperexcitación prolongada relacionada con el fracaso de la regulación maternal, la presencia maternal operaría como una fuente adicional de excitación incontrolable, que se puede observar y describir en términos neurobiológicos, como un disparo de señales de alarma detectables en el cerebro derecho del infans con activación del eje hipotalámico-adrenal (el mismo responsable del stress), y resultante activación sostenida del sistema nervioso autómomo del bebe, con taquicardia, hipertensión, hiperventilación.

Pero en segundo término aparece una nueva estrategia de autoprotección -(la disociativa)-, mediante una retirada de interés de los estímulos del mundo exterior (en una situación de sobreactivación del sistema parasimpático que se interpreta como compensatoria del agotamiento de la situación previa hiperactiva hipermetabólica; activación del sistema endorfínico que compensa la penosa situación previa).

Esta situación biológica se expresaría observacionalmente como situación de desapego e indiferencia a los estímulos maternos, situación que en términos psicodinámicos se expresaría como mecanismo de disociación.

Desarrollando este punto, Schore menciona datos o hipótesis de investigación investigaciones sobre dos tipos diferenciables de activación parasimpática:

…una de los cuales (el dorso-vagal) encaja con la observación: ante el fracaso de las angustiosas tentativas de corregir la hiperexcitación mediante acciones adaptativas (activación simpática) sigue una situación de inmovilidad característica, (activación parasimpática) que se parecería a la observación etológica de parálisis o “hacerse el muerto” del animal que ya no puede huir del depredador.

En esta situación, aparecerían los fenómenos subjetivos característicos de la disociación de “vacío”, de discontinuidad del “self” en la continuidad de la realidad subjetiva, que Bromberg denomina “gaps” (“brechas”), y otros autores describen de diferentes maneras en varios contextos clínicos: (“…emergentes de lo real”?).

Score indica que este tipo de posibilidad de funcionamiento conductual “automático” –¿inconsciente?- ha sido descrito asociado al estudio funcional de otras estructuras conexas y por otros investigadores, como Paradise et al (1999).

“Lo que sí parece estar bastante claro es que la amígdala es necesaria para responder de un modo estereotipado y universal a los estímulos que engendran o señalan peligro, siendo su finalidad la de preparar al organismo de forma rápida para entrar en acción, sin necesidad de que éste deba realizar un procesamiento cognitivo complejo (Paradiso et al., 1999).

Schore también recoge abundante información y apunta interesantes ideas e hipótesis sobre aspectos como le empatía y el procesamiento inconsciente de información relacionadas con la zona orbitofrontal y el hemisferio derecho.

“La corteza orbitofrontal … es responsable del proceso de acontecimientos externos, especialmente de eventos sociales. Los estudios han demostrado que las neuronas orbitofrontales se excitan en respuesta a expresiones emocionales del rostro humano. (Thorpe, Rolls, and Maddison 1983) …y que esa estructura se encuentra funcionalmente relacionada en los procesos de apego y en los aspectos placenteros de las interacción social (Steklis and Kling 1985), esta relacionada de manera especial con la coducta social y la regulación homeostática de estados corporales y motivacionales (Schore 1994, 1996).

La región prefrontal actúa como responsable del control ejecutivo de toda la corteza derecha, el hemisferio que regula el afecto, la comunicación no verbal y los procesos inconscientes. De la manera mas curiosa, es la actividad de este hemisferio no dominante (y no la del izquierdo, dominante y responsable de la actividad verbal-lingüística) la responsable de la capacidad de cognición empática y de la percepción de los estados emocionales del de otros seres humanos (Voeller 1986). El hemisferio derecho contiene el sistema de representación de la configuración  afectiva, que codifica las imágenes del self y del objeto de una manera completamente distinta que el cerebro izquierdo (Watt 1990). De acuerdo con Hofer (1984), las representaciones internas de las relaciones interpersonales externas tienen un importante rol como “reguladores biológicos” que controlas los procesos psíquicos. El sistema orbitofrontal, “la parte pensante del cerebro emocional”, (Goleman 1995, p. 313), “es un componente esencial de lo que Lang (1996) llama “la mente procesadora de emociones…, el módulo cognitivo responsable… de la adaptación humana a los contextos emocionales”.

La función orbitofrontal media la “capacidad de modificar la conducta en respuesta a fluctuaciones del significado emocional de los estímulos (Dias, Robbins, and Roberts 1996, p. 69).

En su posición singular en la convergencia de los sistemas corticales y subcorticales derechos, tiene una influencia decisiva en el rol superior que tiene el cerebro derecho (no verbal) en el control de funciones vitales de soporte y capacitación del organismo para afrontar activa y pasivamente el estrés y los desafíos exteriores (Recordemos que el modelo estructural de Freud de 1923 teoriza un sistema que regula la adaptación individual al entorno).

Schore opina que los nuevos hallazgos e hipótesis arrojan una nueva luz sobre algunos conceptos psicoanalíticos clásicos, como Pulsión (en su versión anglosajona como drive), las representaciones psíquicas, y aspectos de la conciencia, conciencia emocional y sueños.

Sobre la Pulsión (drive), Schore opina que los hallazgos sobre el papel de la corteza orbitofrontal y sus conexiones en la regulación de la excitación procedente de fuentes externas como externas hubieran podido hacer pensar a Freud que empezaba a cumplirse su expectativa de encontrar soporte experimental a las aspiraciones del Proyecto de encontrar una respuesta a como el aparato podría balancear las excitaciones procedentes del interior y del exterior. Damasio (1994) considera un error la separación clásica entre la descripción de las funciones psicológicas y la de las estructuras y funciones neuropsicológicas; opina que las emociones son una poderosa manifestación de la pulsión y del instinto; opina que éstos parecen funcionar o bien generando una conducta directamente o bien induciendo un estado emocional que levan a conducirse de una manera determinada.

Sobre el concepto de representación psíquica, Schore opina que las investigación multidisciplinar arroja luz sobre ese concepto central de la teoría. Freud propuso el concepto por vez primera en su tratado sobre la Afasia, especulando que la representación debía contener algún tipo de soporte material. Freud deduce agudamente que ni la representación psicológica ni su hipotético correlato fisiológico material puedan realmente localizarse en algún punto concreto de la estructura biológica (de lo que algunos han creído poder deducir, según Schore, que son ellas mismas estructuras). Sin embargo, los datos actuales sugieren mas bien que una representación no parece una estructura inmutable sino que mas bien parece  un proceso. Schore cita a Loewald, Kernberg, etc. que han subrayado que cuando se habla de “objetos internalizados”, lo que en realidad se internaliza son relaciones entre una imagen de “self” y de los objetos. La investigación interdisciplinar apunta a que hay datos que apoyan el hecho de que la internalización es fundamentalmente la transformación de reguladores externos en internos. Y precisamente la descripción de la función del cortex orbitofrontal parece describir coherentemente como esta regulación tiene lugar.

Sin entrar en muchos detalles, Schore opina que los nuevos datos también arrojan luz sobre aspectos como la conciencia, la conciencia emocional, los sueños, la asignación de la atención o la posibilidad de fantasear, donde de nuevo el papel de la corteza orbito-frontal parece significativo. En otro lugar, Schore explica que la investigación muestra como circula y se distribuye la señal por el cerebro: primero sería procesada por el hemisferio derecho (no dominante, no verbal y responsable de la activación y percepción emocional) y en segundo término se activaría el hemisferio izquierdo (que organiza la información de manera semántica, es decir verbal). Ello sugiere para Schore la posibilidad de generar hipótesis sobre activación de conductas  sin suficiente regulación del procesamiento izquierdo (verbal,  racional, de activación mas lenta).

Es interesante para Schore también que la investigación muestre diferencias significativas en el procesamiento emocional y habilidad empática que tienen que ver tanto con diferencias de patrones de conexión asociadas al género (mas extensas y bilaterales en las mujeres, predominantemente unilaterales en varones). La región corticofrontal se activa cuando se pide a la persona que relate un recuerdo personal, y curiosamente también cuando se pide “que no se piense en nada”. Piensa que el sistema tiene un papel en el proceso de información simbólica (no semántica) del sueño.

Schore termina tratando de apuntar algunas implicaciones clínicas de estas ideas. Investigaciones conducidas por el propio Schore, le permiten sostener que patrones graves de alteración relacional en los dos primeros años de vida con el cuidador principal producen alteraciones estables en la configuración de la concesión del sistema orbitofrontal con el sistema límbico, que se traducen en dificultades de regulación emocional con expresión clínica.

La siguiente pregunta sería, ¿puede el tratamiento psicoanalítico alterar estos déficits biológicos? La respuesta que procede de nuevo de la investigación, es que en virtud de la plasticidad neuronal, existe durante toda la vida la posibilidad de que el sistema nervioso experimente cambios dependientes de la experiencia. De hecho, existen pruebas de modificaciones de la neuroimagen tras tratamientos psicoanalíticos exitosos. Schore propone que el tratamiento psicoanalítico produce cambios en los mecanismos de regulación afectiva inconsciente que pueden compensar los problemas funcionales descritos. Propone que la elaboración psicoanalítica reorganiza aspectos importantes del funcionamiento cerebral, de manera que al paciente que antes era incapaz de leer sus señales afectivas somáticas, se vuelve capaz de interpretarlas como experiencias personales explicitas y conscientes, así susceptibles de control voluntario.

Salud Mental. La visión de la OMS.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), es una agencia que se creo bajo la inspiración que dominó el final de la Segunda Guerra Mundial, estrechamente vinculada a la ONU, la FAO  la UNESCO.

La OMS tiene por misión  “desempeñar una función de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de las investigaciones en salud, establecer normas, articular opciones de política basadas en la evidencia, prestar apoyo técnico a los países y vigilar las tendencias sanitarias mundiales”.

Una de la áreas en las que OMS desarrolla iniciativas es en Salud Mental. La Salud Mental había sido tradicionalmente la hermana pobre de la medicina. Pero desde 2001, la OMS ha liderado una llamada para otorgar a la salud mental el lugar que le corresponde en el campo de la salud.

OMS ha realizado estudios que han mostrado que el campo de patología en salud mental, que en su conjunto es responsable del 13% de los años perdidos por discapacidad, solo recibe globalmente financiación por el 3% del gasto en salud (cifras referidas al conjunto del mundo). Depresión, epilepsia, suicidio, esquizofrenia, problemas de comienzo en la infancia son retos que OMS ha destacado como de la máxima importancia para los años próximos. Depresión actualmente es la cuarta causa de cara de enfermedad y su impacto se prevé creciente. El uso de alcohol es el quinto factor de riesgo de muerte prematura o discapacidad en el mundo. Y a la vez, el 75% de las personas afectadas en el mundo no puede acceder a tratamiento adecuado, especialmente en los países en desarrollo, pero también el los países desarrollados.

OMS reconoce el papel del estigma social asociado a los problemas de salud mental como una barrera mas que obstaculiza  la provisión (o aceptación) de tratamiento.

El 10 de septiembre se celebró en Ginebra el Forum de Salud Mental, en el que se paso revista alas actuales iniciativas de OMS para mejorar la situación. Una de las iniciativas mas importantes es el programa mhGAP, que pretende reducir las barreras a la atención en salud mental en todo el mundo, especialmente en los países en desarrollo.

En la reunión, se pasó revista a la situación actual, que daba una impresión agridulce. Se percibe un mayor entendimiento del problema y de su magnitud y mayor compromiso de los políticos y los países, pero a la vez, se ve como los recursos para salud mental decrecen en vez de incrementarse.

Para OMS, además de escasos,  los recursos disponibles se usan de manera ineficiente, ya que la mayor parte del gasto  todo el gasto (mas del 60%) se efectúa en camas de hospitales psiquiátricos, que es el gasto menos eficiente posible, teniendo en cuenta que previsiblemente, 1 de cada 4 habitantes del globo padecerá en su vida un problema psiquiátrico, y que la mayor parte de las veces, no será adecuado tratarlo en un hospital. OMS sigue siendo partidaria del “modelo comunitario”, que plantea el tratamiento de las personas (y la colocación de los recursos) en el medio mas cercano a su vida y más natural posible, en vez de extraerlo de su medio para hospitalizarlo.

El Director de Salud Mental de OMS, Shekhar Saxena, planteó algunos de los retos futuros para mejorar la situación: la reducción del coste de los medicamentos, la investigación sobre los modelos de intervención actuales, la investigación sobre procedimientos comunitarios efectivos, el cuidado de la infancia, y el robustecimiento del concepto de salud mental como una parte integrante de la salud general. Sin olvidar el capítulo de la lucha contra los abusos y el no respeto a los derechos humanos, que sigue siendo un aspecto de las intervenciones donde no se puede abandonar a vigilancia.

En el capitulo de lucha contra el estigma, la reunión contó con el testimonio especial de Kjell M. Bondevik, que fue primer ministro de Noruega, que relató como se encontró atrapado en el infierno de una depresión que lo inhabilitó para el trabajo durante algún tiempo durante su periodo presidencia, y como logró recuperarse con ayuda del tratamiento. Su testimonio final de la gente con problemas de salud mental puede recuperarse y se recupera, dejó una nota de esperanza y optimismo.

Psicosis: ¿qué sabemos hoy?

Cuando era un estudiante de medicina, en el departamento de psiquiatría del hospital donde me formaba en psiquiatría, me enseñaban que la psicosis esquizofrénica o la psicosis maniaco-depresiva eran “enfermedades” que había que tratar con medicamentos y con medidas hospitalarias. Pero también comentaban que en Palo Alto y en Reino Unido algunos psiquiatras opinaban que las “enfermedades mentales” eran construcciones sociales derivadas de condiciones comunicacionales insoportables y paradójicas. Poco tiempo después, ya en contacto con el psicoanálisis, encontré que algunos psicoanalistas  opinaban que el uso de medicamentos era innecesario, idea que me pareció muy atractiva. Películas como “Gente corriente” o “Alguien voló sobre el nido del cuco” aportaban un toque de ideología y de modernidad de la época al reto intelectual de como colocarse ante estas cuestiones.

Para una persona sin experiencia como yo era, encontrar opiniones tan dispares no dejaba de ser confuso. ¿Cómo podía formar mi propia opinión sobre esas cuestiones?

Hoy, casi treinta años después, al pretender un poco de perspectiva sobre concepto de las psicosis, creo que habría que hacer algunas consideraciones previas.

Para empezar, “psicosis” es un término muy cargado y estigmatizado, asociado impropiamente a personas “peligrosas”, “impredecibles” o “con las que no se puede tratar”, lo cual es casi siempre incorrecto. En realidad, “psicosis” describe mucho mas a menudo a personas que tienen dificultades para relacionarse, y que suelen ser candidatos a padecer fenómenos de rechazo y segregación, aunque a veces puedan mostrar conductas socialmente extravagantes.

Después,  “psicosis” es un término muy amplio en psicopatología. Suele usarse genéricamente para describir aquellos estados en que la persona ha perdido de alguna manera “el contacto con la realidad” (sea lo que sea la "realidad") Pero esto es muy amplio y se describe en la práctica tanto a personas con un comportamiento y estado mental gravemente perturbado, como a personas de conducta social prácticamente normal y que solo nos parecerían psicóticos si tuviéramos acceso al mundo de sus pensamientos y creencias privadas.

Epidemiológicamente, en su acepción más amplia, las psicosis afectan a un porcentaje importante de la población: sin duda más del 3%. Recuerdo un estudio noruego que halló un porcentaje de mas del 15% de personas de población general que habían tenido alguna vez una alucinación, aunque el porcentaje de población sobre el que tendría un efecto discapacitante o de clara desventaja social sería menor del 1%,  excluyendo las psicosis asociadas a estados seniles.

Las personas funcionalmente psicóticas pueden tener un grado muy variable de desempleño social; desde tener un funcionamiento normal a casi todos los efectos, a padecer graves discapacidades y desventajas en su vida cotidiana.

Las personas que padecen formas discapacitantes de psicosis (que son al menos un tercio de ellas), suelen tener problemas para conseguir y mantener trabajo y para relacionarse en sociedad,  por lo que suelen ser dependientes. Suelen necesitar tratamientos que conllevan efectos secundarios como sedación, alteraciones psicomotoras, y obesidad o alteraciones metabólicas. Suelen vivir menos años (al menos 10 años menos que la media) y padecen altas tasas de muerte por suicidio.

Volviendo a hablar de las psicosis en general, en la actualidad, se suele reservar  “psicosis” para denominar un campo psicopatológico amplio cuyas características son una combinación variable de “alteraciones” de la forma de percibir “la realidad”, alteraciones sensoperceptivas (como alucinaciones), alteraciones de la conducta social, y alteraciones del curso o contenido del pensamiento.

Hablamos mas bien del “campo de lo psicótico", porque la psicosis nos parece hoy a muchos, más una forma inespecífica de expresarse una alteración de la funcionalidad psíquica de la persona, que la consecuencia unívoca de una causa etiológica en particular.  Y no hablamos propiamente de una “enfermedad”, porque en medicina, para aceptar que un cuadro clínico constituye una “entidad nosológica” (una “enfermedad”), necesitamos formarnos una idea sobre su etiología, y su patogenia, situación que hoy apenas comienza a darse en algunas de sus presentaciones clínicas.

A medida que ha aumentado la experiencia y se han ido refinando las descripciones psicopatológicas, el campo de la psicosis se ha ido haciendo más complejo y matizando. En la búsqueda de la configuración de "verdaderas" entidades nosológicas, en el espacio definido por esa nebulosa idea de la “pérdida de contacto con la realidad”, se han ido definiendo en algunos cuadros clínicos con curso y evolución mas o menos típicos.

Se han separado las variedades de comienzo en la infancia, como los llamados “trastornos generalizados del desarrollo” (el Autismo o el Síndrome de Asperger). Se han distinguido cuadros con fenómenos psicóticos donde predominan los trastornos de tipo afectivo, como el Trastorno Bipolar. Se han distinguido aquellas situaciones en las que el desencadenamiento es tardío, como los delirios celotípicos del adulto. Se han identificado algunas formas típicas de curso clínico, como la Esquizofrenia, con su desencadenamiento en adolescentes o adultos jóvenes y su tendencia a evolucionar de forma de brotes. Y dentro del campo de “lo esquizofrénico” se han identificado formas distintas de curso (con predominio del delirio, como en la paranoia, con delirios y alucinaciones como el la esquizofrenia paranoide,  con predominio de los trastornos del curso del pensamiento, como en la esquizofrenia simple o hebefrénica, etc.) Y además, hay que considerar aquellas situaciones fronterizas, en las que lo que pueda constituir una alteración del juicio de realidad de la persona es difícil de valorar, como es el caso de los delirios fantásticos con conservación de la personalidad y la adaptación al entorno, llamados a veces “parafrenias”, en las que los delirios pueden incluso ser compartidos socialmente.

Una la gama de presentaciones tan diversa,  justifica la pregunta de si se puede tratar de una misma enfermedad con distintas presentaciones, o distintas enfermedades que se parecen entre si, por las circunstancias en las que aparecen.

Está claro desde hace mucho tiempo que muchas alteraciones biológicas afectan al funcionamiento psíquico y pueden inducir síndromes psiquicos (intoxicaciones, drogas, alteraciones metabólicas u hormonales, incluso situaciones carenciales, como las carencias de vitaminas B que describía Llopis en el hambre de la postguerra española). La psicopatología clásica las denominaba “psicosis exógenas”, para distinguirlas de aquellas psicosis en las que no se lograba identificar una causa biológica, y entonces se las atribuía a causas “endógenas”,  permitiendo pensarlas, a falta de indicios biológicos, como posible resultado de una alteración funcional en la organización psíquica de personas con el cerebro sano. Pero no hay claridad ni acuerdo general sobre cuales pueden ser las causas de este nebuloso grupo de situaciones clínicas y humanas.

En la historia, como comentaba al principio, ha habido una polarización entre los que pensaban que las causas debían ser biológicas y los que pensaban que debían ser psicógenas, derivadas, por ejemplo, de la forma en que la persona entra en el mundo de las relaciones humanas e interioriza los elementos de la cultura que constituyen nuestra vida psíquica. Ambos campos cuentan con argumentos.

Los partidarios de las teorías psicógenas se han apoyado en observaciones relacionadas con la forma o la calidad de las relaciones de las personas con sus familiares o cuidadores durante la crianza. En los años ’30, en pleno dominio de las ideas de E. Kraeppelin (que acuña el concepto de “demencia precoz” sobre el que se construyó después el de “esquizofrenia”), Harry S. Sullivan, basándose en trabajos freudianos, es el primero en plantear la esquizofrenia como un trastorno con etiología psicosocial y propone tratamientos de estilo psicodinámico. En la misma línea, en 1948, F. Fromm-Reichmann plantea su concepto de la “madre esquizofrenógena”. Según ella, la persona esquizofrénica lo es como consecuencia de una relación de crianza en la que los personajes fundamentales (especialmente la madre) lo someten a una situación de rechazo o de sobreprotección grave. Esta teoría se apoyaba en observaciones de la autora que no pudieron ser replicadas convincentemente en estudios posteriores, y ha sido progresivamente abandonada.

La escuela de Palo Alto, liderada por G. Bateson, desarrolló otra teoría basada en la hipótesis de que el sujeto esquizofrénico podría haber estado sometido crónicamente a mensajes paradójicos  en periodos críticos del desarrollo, en niveles comunicacionales distintos, por parte de personas con las que necesita mantener mantiene una relación, por lo que no puede escapar (la teoría del “doble vínculo”). Laing y Cooper, conocidos por el movimiento de la antipsiquiatría, presentaron una teoría crítica de los modos autoritarios e hiperbiológicos de los años 40. Opinaban que la esquizofrenia era el resultado de las “lesiones en el yo interno”, por circunstancias sociales, como podría ser la relación crónica con unos padres intrusivos.

En un tiempo en que los métodos biológicos que disponibles -como el shock insulínico, o la leucotomía de Moniz o Freeman-  eran penosos y de eficacia discutible, estas teorías tienen el mérito de haber cuestionado la idea reduccionista de que la esquizofrenia sería el resultado concreto de algún desorden biológico que necesitaría medios también biológicos como tratamiento, y de haber abierto la puerta a los tratamientos de tipo psicosocial. Pero muchos  opinan (y yo entre ellos) que estas teorías psicogenéticas puras tampoco han podido ser verificadas.

Otros autores han interpretado de manera distinta la asociación entre el estilo comunicacional familia y la evolución de la psicosis.  Leff, Brown, Wing y otros observaron como las familias modifican el curso de la esquizofrenia, mostrando convincentemente como el estilo afectivo y comunicacional de algunas familias mejora o empeora el pronóstico a largo plazo de las personas con esquizofrenia. Han desarrollado un constructo (la “Emoción Expresada”) que se define por aspectos de la relacion como la “sobreimplicación, el “rechazo”, la presencia de “hostilidad” o el “tono afectivo“ de la relación con la persona. Y mostraron que el nivel de “Emoción Expresada” correlacionaba con la tasa de reingresos hospitalarios de la persona enferma y otros rasgos de la evolución.

Otro argumento crítico hacia las teorías que incluían factores comunicacionales de la familia entre los factores etiológicos, es que han contribuido a culpabilizar a generaciones de familias como responsables de la enfermedad de sus hijos sin haber podido producir modelos de atención eficaces. A diferencia, el modelo de “Emoción Expresada” enfatiza el papel de la familia como factor que influye en el curso y han permitido elaborar intervenciones que han demostrado mejorar el pronóstico en el corto plazo.

Los argumentos que apoyan la hipótesis de que las psicosis puedan tener etiología biológica (o al menos, que haya factores biológicos asociados a su patogenia), han ido refinándose a medida que han mejorado los procedimientos de exploración, ya sean genéticos, bioquímicos o de neuroimagen, especialmente en el grupo de las esquizofrenias y el trastorno bipolar.

A diferencia de las situaciones donde el examen necrópsico permitía encontrar lesiones macro o microscópicas– como la ya citada PGP, o los ictus o los tumores -, en la esquizofrenia no ha sido fácil demostrar asociación entre alteraciones biológicas, genéticas o morfológicas y la clínica. Sin embargo, en los últimos años, con la aparición de métodos de exploración sofisticados, se ha encontrado una cantidad abrumadora de indicios que sugieren la participación biológica.  En su revisión para la revista de la WPA de febrero de 2011, Lawrie y otros las enumeran. Hay pequeños signos neurológicos (reducción de la integración sensorial o de la coordinación motora) que se encuentran hasta en un 50% en personas con esquizofrenia contra un máximo de 5% en controles. Se ha señalado la asociación entre complicaciones obstétricas o infecciones perinatales y esquizofrenia. 

Han sido hallados regularmente pequeños signos cognitivos presentes desde antes de la emergencia de la esquizofrenia (reducciones en velocidad de proceso, reducción de rendimiento en varios aspectos de la memoria, de la fluidez verbal, o de la cognición social). Hay un patrón epidemiológico fuerte de mayor aparición de equizofrenia y trastorno bipolar en determinadas familias, lo que se asocia a sugerencias y de laboratorio sobre de factores genéticos asociados, aun no bien comprendidos.

Hay una “abrumadora” cantidad de datos aportados por técnicas de neuroimagen estructural y funcional (alteraciones volumétricas, hipofrontalidad, aumento de receptores D2 en personas co esquizofrenia) que abonan la idea de la participación biológica.

La detección de estos indicios, presentes en el examen del las estirpes familiares, tests neurocognitivos o tejido cerebral de personas diagnosticadas, no aclara la causa de su existencia, pero apoya la idea de que algo pasa en el cerebro de muchas de las personas con diagnostico de esquizofrenia.

¿Aporta algo mas lo que sabemos de la evolución? El Pilot Studio de la OMS de los años 80 mostró que, contrariamente a lo que pensaba Kraeppelin a principios de siglo, el curso de la esquizofrenia no es deteriorante. De hecho, la investigación muestra de manera consistente que lo es tan solo en un porcentaje pequeño de casos, del orden del 20%. En aproximadamente el 35% de casos,  casos, las persona padecen un episodio único en la vida y luego hacen vida normal, y en otro 35% padecen algunas recidivas en su vida pero tienden a recuperarse de ellas.

Estudios posteriores sobre la de evolución, indican que el resultado mas probable a largo plazo es una forma de "recuperación", entendida como una forma de estabilización con pocos síntomas, y cierta forma de estabilización social, con tal que la persona reciba ciertos apoyos y tenga tolerancia hacia formas de vida atípicas o extravagantes.

Otra teoría sobre el mecanismo de desencadenamiento de las crisis es el modelo de “vulnerabilidad – estrés” de Zubin y Spring, que propone que la aparición de clínica psicótica es el resultado de la interacción de factores personales que operarían como "vulnerabilidades" y factores el entorno que operan como "estresores", que hacen que la persona pierda su capacidad de afrontamiento habitual, y desarrolle síntomas  psicóticos. Esta perspectiva me parece muy sugerente porque permite relacionar coherentemente muchos de los factores de los que hemos hablado y sugiere que ql mejor tratamiento posible vendrá de la combinación de medidas sociales que reduzcan los estresores y medidas que fortalezcan la capacidad de afrontamiento.

A diferencia de lo que se pensaba hace unos años, hoy sabemos que el cerebro es un órgano muy dinámico que se modifica con el uso. Si hoy podemos pensar que las circunstancias físico-químicas que lesionan el tejido cerebral pueden producir efectos psicopatológicos, los conocimientos actuales sobre como el cerebro interacciona físicamente con el entorno (la “neuroplasicidad”) también permiten suponer que las modificaciones cerebrales de las personas con esquizofrenia puedan ser el resultado de la exposición prolongada a determinados estímulos o modos relacionales nocivos.

Es interesante recordar que estos datos experimentales y sus hipótesis asociadas provienen del análisis de datos que se asocian al grupo de pacientes que han recibido diagnostico clínico de esquizofrenia, porque si miramos en otra dirección hay opiniones consistentes, como la de M. Owen, que consideran que la esquizofrenia no es una verdadera entidad nosológica, y creen que quizás haríamos mejor en asumir que lo que hoy llamamos esquizofrenia es una conjunto heterogéneo de entidades clínicas diferentes que hemos agrupado sin verdaderas razones patogenéticas. Owen argumenta que los últimos años han aportado pruebas de que pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar, autismo y síndrome de déficit de atención comparten algunas características genéticas altamente específicas, y sugerirían bases patogenéticas al menos parcialmente comunes.

Y no faltan voces (como la de T. Szasz) que mantienen el espíritu antipsiquiátrico,  creen poder negar que exista algo parecido a “enfermedades mentales", y dirigen duras críticas la sistema médico y social que ha ”inventado” una “pseudociencia” como la psiquiatría.

Tras todas estas telegráficas y comprimidas consideraciones, ¿podemos concluir hoy algo acerca de naturaleza de las psicosis? Si, pero no mucho ni con mucha seguridad. Que es un síndrome muy amplio, que probablemente hay mas de un mecanismo patogenético subyacente, que se suelen encontrar fenómenos biológicos y neurocognitivos asociados, que las circunstancias ambiéntales influyen en su evolución y que hay mucho que todavía no sabemos.

Habría implicaciones para el tratamiento de las psicosis que de desprenderían de estas conclusiones provisionales. Las examinaremos con mas calma en el próximo post.