domingo, 27 de marzo de 2011

"Un lugar para vivir"... (Lo claro, lo oscuro y las zonas grises)


Los colegas de la Asociación Canaria de Rehabilitación Psicosocial han realizado con notable éxito su 2ª Congreso. Muy a su pesar, tuvieron que cerrar la inscripción para no exceder el aforo.

"Un lugar para vivir" se refería en este caso al estado de la cuestión sobre formas de apoyo al alojamiento a personas con enfermedad mental grave. Las mismas que hasta hace menos de 30 años tenían como perspectiva el asilo o el manicomio.

LO CLARO...
La primera impresión es un poco “...hay que ver lo que hemos avanzado!”. Las presentaciones de colegas de varias comunidades autónomas muestran como una generación de profesionales ha asimilado la experiencia de los modelos de los que tratábamos de aprender hace apenas 10 años y como nuestra importación del modelo de Rehabilitación Psicosocial ha arraigado y ofrece éxitos importantes. Hay ya nubes de bits en la Red sobre el tema (www.fearp.org o www.wapr.info solo para empezar...) Respecto de los tiempos del manicomio, esta jornada ha demostrado de nuevo que la apuesta de Basaglia de que “las cosas se podían hacer de otra manera” -y mucho mas satisfactoria- era correcta. La Jornada ha mostrado como personas con enfermedad mental y con historias prolongadas de exclusión social, incluyendo desde institucionalizaciones prolongados o vida en la calle, han podido ser apoyadas exitosamente con oportunidades para desempeñar vidas normalizadas y ahora viven ahora en alojamientos “hogarizados”, compartidos en excelentes condiciones de dignidad y autonomía, con su enfermedad “controlada”, niveles de supervisión aceptables y a un coste social razonable.

Me agradó comprobar como mi contribución sobre el concepto de “Recuperación” (Recovery) no solo ya es conocido por muchos profesionales, sino que además sus valores ya forman parte de sus acervo profesional -por intuición, formación o experiencia- . Otras contribuciones -sobre trabajo con familias, o formas de intervención con personas “con difícil acceso” o “poco adherentes” a los tratamientos, o a recursos públicos, resultaron enormemente sugestivas.

LO OSCURO.
Los nubarrones en el horizonte se llaman, por supuesto, la crisis económica y las preguntas sobre la sostenibilidad (o la extensión futura de lo sostenible) del Estado de Bienestar. Presupuestos congelados, preguntas sin respuestas (políticas) sobre previsiones relacionadas con la política de gasto futuro, previsiones de recortes o incluso la sospecha de agendas ocultas para el recorte de prestaciones sanitarias y sociales, se insinuaron en los debates de la Jornada y se continuaron en los “pausas cafe” (que, por cierto, en Canarias se dicen “enyesques”) y en las conversaciones posteriores. Un poco de desconcierto. ¿Debemos ser militantes? ¿Exigir no retroceder ni un centímetro de Estado de Bienestar? ¿A quien se lo exigimos? ¿Al Gobierno?, ¿a los partidos políticos, ¿a las comunidades autónomas, ¿a Moody’s?

Como profesionales, nuestra misión es prestar los mejores servicios posibles con los recursos disponibles; y si nos nos ponemos estupendos, podemos además contribuir investigando sobre los procedimientos, condiciones o resultados de nuestra práctica para ver si podemos extraer lecciones de la experiencia y mejorar las prácticas futuras. Pero la experiencia no apoya precisamente la idea de que sea habitual extraer lecciones precisamente de la experiencia.


No sabemos como serán las cosas para la Sanidad o los Servicios Sociales en los próximos tiempos, pero hay razones para sospechar que los que vienen serán mas difíciles. Un asistente al congreso animo a “indignarse” con Stéphane Hessel, y puede que no le falte razón. (Habrá que leer su manifiesto).


...Y LAS ZONAS GRISES.

Las presentaciones sobre trabajo con personas con enfermedad mental en diversos encuadres han sido interesantes. Tenemos los Equipos de Atención Social Comunitaria de Madrid, tenemos los Centros de Rehabilitación Laboral, tenemos los programas de atención a personas con enfermedad mental sin hogar, tenemos los programas de alojamiento protegido, supervisado, etc...

El trabajo en la calle parece un trabajo de guerrillero, donde las vidas de las personas se cruzan y entrecruzan. Me produce una sensación extraña ver como el Sistema puede apoyar de manera efectiva a determinadas personas con Enfermedad Mental grave que han estado años en la calle - no a todas, no sé si a muchas - mientras uno ve en el espacio propio trabajo diario desde los servicios sociales como el proceso de exclusión va operando sobre las personas - con sus complejas interacciones entre el infortunio social, el desempleo y su cola de facturas sin pagar, enfermedades físicas y problemas de salud mental sin filiar, el deterioro de la edad y sobre todo la gran pobreza de red social.

En la guerrilla, las cosas no están tan claras como en otras guerras. Si los colegas de los EASC explican como vigilan con esmero el perfil de inclusión de los usuarios como medio de mantener la calidad y la fidelidad de la prestación a su programa. Sobre todo, ¡cuidado con los trastornos de personalidad! m
Se comenta la necesidad de mantener las "patologías comunes de salud mental" por fuera de este tipo de programas altamente específicos. A mi, desde otro punto de la trinchera, me parece ver como se va desdibujando el futuro de las personas en situación de riego social, con una o varias de esas “patologías comunes” de salud mental, como el riesgo de deterioro se va materializando, como algunas de las cosas que pueden salir mal van saliendo mal, y como a veces temes no poder ayudar a parar el deterioro de la persona.

Irónicamente, el el otro extremo del camino, los colegas que trabajan con la gente deteriorada de la calle, ponen en primer término -con razón- cosas como la vinculación, el cuidado en la aproximación o la paciencia ante el rechazo (del usuario), y el tema del diagnostico queda bastante mas desdibujado.

Al final aparecen el temas como lo de lo “sociosanitario” o del "espacio comunitario” que son temas donde, me parece, hará falta mucha reflexión...


martes, 22 de marzo de 2011

PERSPECTIVAS Y DIVERGENCIAS EN PSICOANÁLISIS: FREUD Y JUNG.




Los especialistas en psicoterapia o en psicoanálisis estamos acostumbrados a coexistir en un campo teórico heterogéneo, que recuerda mas a la Torre de Babel que a una comunidad de experiencia científica.

Me adhiero a la opinión de quienes opinan que la búsqueda y construcción de un territorio común de experiencia y de discusión seria muy deseable y permitiría discusiones útiles para el progreso de nuestro campo. Existen sin duda intentos en ese sentido, pero también se mantiene un tipo de practica teórica (y política) en la que los que comparten puntos de vista parecen satisfechos con repetirse los unos a los otros aquello en lo que ya están de acuerdo, y excluir de su campo de interés aquello que pueda poner en tela de juicio los consensos ya admitidos en cada grupo o escuela.

A veces, y esto afortunadamente me parece bastante común, la forma de trabajar de clínicos experimentados de escuelas distintas es tan parecida que uno se pregunta en que puedan consistir las diferencias teóricas que les aparentemente distancian. Otras veces, sin embargo, las diferencias pueden ser tan notables que uno se pregunta asimismo como es posible que prácticas tan diferentes puedan agruparse remotamente bajo el mismo campo.

Como ejemplo de esto último, recuerdo una comunicación oral en un congreso de Psicoterapia en el que un terapeuta de grupo leyó transcripciones literales parciales de sesiones de grupo de pacientes con esquizofrenia que, según explicó, verbalizaban reiteradamente su deseo de cosas tales como "devorar el pene del terapeuta" o de "alimentarse del pecho de su psiquiatra". Teniendo en cuenta que en mi experiencia de 25 años trabajando grupos de personas con esquizofrenia jamas había escuchado nada ni remotamente parecido, la comunicación de mis colegas me hizo preguntarme con inquietud qué clase de cosas podrían esos terapeutas estar diciendo a sus pacientes.

Para comentar un poco este punto de las diferencias teóricas entre las escuelas muy afines entre si, esta semana he investigado la conocida historia del distanciamiento de S. Freud, el inventor del psicoanálisis y C.G. Jung, uno de sus mas brillantes seguidores y, durante un tiempo, el hombre que parecía elegido por Freud para “heredar” el liderazgo del grupo freudiano.

Como señala acertadamente E. Jones, biógrafo “oficial” de Freud, al principio del capítulo “Disensiones” de si biografía, hubo dos tipos de razones que operaron como causas de esas disensiones. Escribe Jones que “la opinión general, con razón, trata de juzgar las diferencias entre las teorías de Freud y las de aquellos de sus discípulos que se distanciaron de él basándose en los méritos objetivos de sus respectivos puntos de vista, si bien no siembre se llega a alcanzar esa loable finalidad”. Y a continuación añade que “la investigación en psicoanálisis, solo puede lograrse por la superación de resistencias que se oponen siempre a tal propósito”.

La superación de estas “resistencias”, que afectan potencialmente al juicio del paciente y del analista en la misma medida, se lograría en el caso del segundo mediante un “psicoanálisis didáctico” que permitiría a los candidatos analistas elaborar cabalmente sus múltiples resistencias de manera duradera, de manera que no pudieran operar como obstáculos en la compresión de la teoría, ni en la aceptación de sus postulados, ni en su aplicación clinica.

Esta breve introducción permite situar el contexto en el que se pueden comprender las disensiones entre Jung y Freud.

Todos los biógrafos (Jones, biógrafo “oficial”, pero también R. W. Clark y L. Breger) explican como Jung, siendo un joven psiquiatra de la escuela de Bleuler, se sintió atraído con entusiasmo por la teoría freudiana y se puso en contacto epistolar con él. Si bien no se le ocultaron algunos puntos de desacuerdo: en particular, el de que la teoría “exigiese” considerar como “sexual” la energía del aparato psíquico del sistema freudiano. Ya en su primera carta a Freud – según L. Breger- Jung escribe: “a mi me parece que su terapia depende no solo de los efectos desatados por la abreacción (expresión emocional) sino también de ciertas relaciones personales, y yo considero que, si bien la génesis de la histeria es predominantemente sexual, no lo es de manera exclusiva”.

Jung era médico de un hospital psiquiátrico, estaba habituado a trabajar con pacientes con trastornos muy graves y probablemente, aunque era más de quince años mas joven, contaba con una experiencia clínica en ese campo particular que Freud no hubiera podido igualar. La respuesta de Freud a las francas, discretas y corteses discrepancias de Jung fue afectuosa y seductora: “Me aventuro a albergar la esperanza de que en el transcurso de los años se acercará más a mi de lo que ahora cree posible”.

Los biógrafos coinciden en que Jung siguió sintiendo reservas respecto de que la teoría de la libido sexual de Freud pudiera explicar lo que el veía cotidianamente en su hospital, pero que atribuyó la discrepancia a que su material observacional era completamente distinto del de Freud.
Las reservas de Jung hacia esta teoría sexual parecieron desvanecerse tras su primer encuentro personal, en 1907. Bleger opina que el encuentro “disipó las dudas de Jung, que aceptó la teoría sexual, y sintió que se encontraba ante un hombre extraordinario”, que además le halagaba, expresándole sin reservas la buena opinión que se había formado de él. Aunque Jung seguía encontrando dificultades para aplicar la teoría sexual freudiana a su observación clínica, ahora las atribuía a una insuficiente comprensión de la teoría freudiana, y las sometía al criterio de su nuevo mentor, situación que se prolongó durante años.

Jung se convirtirtió en un defensor de Freud en Suiza -en momentos difíciles para la teoría freudiana- y comenzó a cimentar una creciente carrera profesional apoyado en el Psicoanálisis, alentado por Freud que veía en él su sucesor al frente de la “causa” psicoanalítica.

Sin embargo, la experiencia clínica de Jung le seguía haciendo difícil usar las ideas freudianas en su terapéutica y en su pensamiento de la clínica de la psicosis, y esta tensión se mantuvo, creció y, con el tiempo, se hizo abierta.

Del estudio de su correspondencia mutua,  Bleger opina que, en ese periodo, “Jung parecía verdaderamente interesado en descubrir algo nuevo, en encontrar respuestas a preguntas que lo acuciaban". Bleger cree que, en esa época, el “estilo investigador” de Freud tenia mas que ver con encontrar argumentos que apoyasen su teoría que en ponerla a prueba contrastándola con la realidad; es decir, que eran investigaciones que buscaban argumentos para apoyar hipótesis ya aceptadas de de antemano.
En la opinión de otro biógrafo, R. W. Clark, el problema final fue que, respecto a la teoría sexual de Freud, tenían convicciones clínicas diferentes y que fracasaron en “ponerse de acuerdo en discrepar”.

El desenlace de esta tensión entre Jung y Freud condujo a su separación y la interrupción de su amistad. El reproche que Jung dirigió a Freud al final de su relación fue que Freud tendía a tratar las discrepancias teóricas - y sin duda él se sintió incluido- como el producto de resistencias de los escépticos en vez de tratar de refutarlas con argumentos clínicos. Esto conecta directamente con el segundo argumento de Jones (ver supra)

En una de sus últimas cartas Jung espetó: “Quisiera indicarle que su técnica de tratar a sus discípulos como si fueran enfermos es un disparate. De ese modo produce hijos abyectos o criaturas desvergonzadas”.

Si Jung no podía, como proponía Freud, aceptar que la etiología de la esquizofrenia era el resultado de un conflicto de naturaleza sexual, corría el riesgo de que, en el mundo psiconalítico, se interpretara que se lo impedían sus “resistencias” a aceptar las verdades psicoanalíticas “reveladas” por la investigación freudiana, y eso podría cuestionar – al menos ante los demás psicoanalistas- su habilitación para practicar el psicoanálisis de manera autorizada. Es la historia de la habilitación como psicoanalista.

Recordemos que Freud cimentó buena parte de su teoría psicoanalítica para la psicosis en su famoso “Caso Schreber”. Schreber fue el gran caso de paciente psicótico freudiano, que Freud analizó a partir de un libro autobiográfico y al que en realidad no trató nunca. El análisis teórico de Freud se basa, en buena parte – y perdón por la esquematización excesiva- en proponer el delirio schreberiano como una forma de reacción psíquica inconsciente defensiva ante su homosexualidad.

Eso, para Jung, en contacto cotidiano con pacientes como Schreber, resultaba seguramente inaceptable. De hecho, antes de su ruptura oficial, en sus conferencias americanas en la Universidad de Fordham, sin escatimar reconocimientos a la obra de Freud, Jung tampoco ocultaba su proyecto de enmendar algunos aspectos de sus fundamentos. En los términos del desarrollo de una disciplina científica normal, esto parecería completamente regular y esperable, pero para la forma particular de constituirse la disciplina psicoanalítica, parece que esto resultó totalmente inaceptable.

Ante este problema, una vez precipitada la ruptura personal, en el contexto de una serie de interesantes circunstancias personales que los distintos biógrafos describen minuciosamente, toda vez que Freud tomó medidas y movilizó a sus incondicionales, los partidarios de Freud podian ya sencillamente ignorar los argumentos de Jung y aceptar las tesis de las resistencias junguianas. Así éste cayo "en desgracia" para los psicoanalistas “ortodoxos”, como ya antes había sucedido con Adler y como después sucedió con tantos otros. De hecho, según los biógrafos, parece que los juicios sobre la salud mental de los disidentes eran habituales.

La lectura actual de las ideas de uno y otro acerca de la etiología de la psicosis produce una impresión parecida a la que se podría tener releyendo las discusiones medievales entre los partidarios de las teorías heliocéntrica o geocéntrica del Universo. Galileo fue condenado a prisión perpetua por sostener que, contrariamente a lo que pretendía Copernico, en realidad sería la Tierra la que girara alrededor del Sol, considerado éste como el centro del Universo. Irónicamente, según S. Hawkins, la forma actual de concebir el Universo desde la Teoría de la Relatividad hace que la pregunta de cual pueda ser su centro, sencillamente no tiene sentido, o al menos no lo tiene en el sentido de establecer algo parecido a una Verdad absoluta.

Resulta más interesante para mi preguntarme qué nos pasa a los seres humanos, que somos capaces de tomar decisiones que conducen a la hoguera –a veces literalmente – a personas por las cosas que piensan cuando discrepan de nosotros.

Si pensamos en la disputa teórica entre Freud y Jung, a mi modo de ver, la discusión actual sobre la etiología de la psicosis ha cambiado de tema y va por otros derroteros. Considero que lo mas justo que podemos decir sobre los puntos de vista de Freud sobre la psicosis es que, al igual que otros clásicos importantes (como Kaeppelin, Laborit o Durkheim), han aportado sillares importantes en la construcción del edificio del Saber del que se benefician nuestros pacientes, pero que sus saberes no deberían ser mistificados.

Creo que, como decía al principio, el campo de la psicoterapia y del psicoanálisis se verían beneficiados por un modo de trabajo e investigación menos centrados en la aceptación pública -¿acrítica? - de las opiniones de figuras más o menos carismáticas como líderes de las escuelas, y mas en la investigación personal y la reflexión colectiva sobre los enigmas que la clínica nos ofrece cada día.

martes, 8 de marzo de 2011

Pero... ¿qué es psicoterapia? (2)

J.J. de la Gándara, opina que el baúl de las psicoterapias “es como un baúl mágico sin fondo, en el que todo cabe. Lo abres no dejan de salir autores y nombres, técnicas y escuelas, libros y más libros, y eso es bueno. Una enorme riqueza y un enorme desorden”.

Se plantea una contribución, coordina un grupo de 22 profesionales y redacta un “Vademecum de Psicoterapias”, donde tras una revisión, ofrece un catálogo de técnicas, con modalidades y metodologías, sometiendo a todas a un sistema expositivo semejante, que incluye “...su nombre, indicaciones, contraindicaciones, forma de administración, duración , resultados y posibles efectos adversos”. Como se ve, J.J. de la Gándara presenta metodológicamente las psicoterapias como análogos a los medicamentos. Le salen mas de 60 modalidades, tan heterogéneas entre si como la “psicoterapia de apoyo”, la “programación neurolingúistica” o la “economía de fichas”.

Como son muchas, las separo en grandes grupos y ofrezco aquí mi propio esquema.

Esquemáticamente, hay por un lado el grupo de técnicas que se dirigen directamente a la “modificación de la conducta”  que constituye el síntoma. Nacieron de una epistemología que pretendía desarrollar la naciente psicología experimental al estilo de las demás ciencias experimentales. Su forma aplicada, la “terapia de conducta“, se centra en la modificación de la conducta (entendida ésta como una acción de ajuste interdependiente con el medio y no tan sólo una respuesta motora)”. En esta perspectiva, se considera que la vida psíquica constituye una “caja negra” en cuyo interior no sabemos lo que pasa. Usa como herramientas algunos fenómenos definidos por distintos investigadores en el campo experimental (relajación, reforzamientos, estímulos aversivos...)

En segundo lugar, las técnicas de terapia cognitiva. Se adopta una concepción psicológica que admite la existencia de procesos mentales como el razonamiento, memoria y atención. Se acepta que podemos saber algo de lo que sucede dentro de “la caja negra”: los procesos intrapsíquicos. Se entiende que existe algo “dentro de la mente” comparable de unas personas a otras. Si se acepta la existencia de “cogniciones”, y ”procesos cognitivos”, toma cuerpo la hipótesis de una mente que procesa “información”. Los síntomas serían el resultado de disfuncionalidades en la formación o en el proceso de las representaciones cognitivas. Las herramientas del terapeuta buscarán “modificar el modo de interpretación y valoración subjetiva, mediante el dialogo socrático, la modelación y la práctica de hábitos  cognitivos nuevos”. Este tipo de aproximación, que pretende seguir en el ámbito del método científico experimental, es consciente de que usa la comunicación como herramienta. Contiene un modelo de “aparato psíquico” heterogéneo a los meros procesos neuronales, lo que abre la puerta a un conjunto de aproximaciones variadas (por ejemplo, derivadas de la cibernética, como modelos del “proceso de la información” que podría suceder dentro de “la caja negra” y que podrían explicar las respuestas sintomáticas de las personas)

Hay, al fin, como tercer gran grupo clásico, un grupo de terapias que construyen su argumentación teórica en la observación selectiva de determinados fenómenos clínicos. Unos intrasubjetivos como las ideas obsesivas. Otros, intersubjetivos, como los conflictos interpersonales. Constituyen modelos explicativos con ayuda cierto número de hipótesis distintas, que dan a cada escuela su color particular. Por ejemplo, la idea de que hay procesos psíquicos inconscientes  es la idea fundante de todas las escuelas psicoanalíticas. O los fenómenos de interacción en grupos humanos contemplados como sistemas, en los que se basan las terapias familiares sistémicas. En esta perspectiva, los teóricos colocarán dentro de la famosa “caja negra” hipótesis y constructos teóricos muy variados: el complejo de edipo,  la libido, el self, las pulsiones o el apego. Las herramientas técnicas que utilizan estas escuelas se basan en formas de comunicación formalizadas en un encuadre determinado, y aprovechan algunos fenómenos descubiertos en los procesos de comunicación (la sugestión, la empatía, la interpretación, la transferencia...) Este tipo de escuelas se sitúan de manera consciente bastante al margen de la ciencia experimental, aunque intentan (y a menudo consiguen) mantener sólidos vínculos con la clínica.

Una propuesta como el “Vademecum de Psicoterapias” de de la Gándara puede dar indicaciones académicas sobre que tipo de técnicas han probado ser útiles en distintas situaciones clínicas. Sin embargo, creo una persona que buscase en sus páginas un indicación parecida a un vademecum terapéutico, tendría que afrontar una elección.

Creo que una posibilidad sería ponerse en manos de alguien que le propondría un procedimiento  en el que se le invitaría a seguir determinadas técnicas (qué pensar, qué evitar pensar, qué hacer, qué evitar hacer...) Según la evaluación empírica, es probable que consiguiera modificar algunos aspectos problemáticos limitados de su manera de pensar o actuar.

Otra posibilidad sería confiar en alguien que le propondría examinar de que manera él mismo habría estado involucrado en la formación del síntoma. Considerar la función del síntoma en su vida intrapsíquica y de relación. Le invitaría a entrar en un mundo de complejidad y de autoexploración, en un viaje de introspección por su biografía y por las circunstancias y eventos que le constituyeron como persona, determinaron sus valores y la forma en que otorga significación a los acontecimientos. Le sugeriría que, en ese proceso, él mismo podría encontrar formas alternativas de afrontar sus síntomas.

Aunque expuesta de manera muy breve y simple, creo que este tipo de elección es real.

Pero... ¿qué es psicoterapia? (1)

Cuando alguien pregunta que es la psicoterapia, sería estupendo disponer de una descripción sencilla y clara, y que además fuera universalmente aceptada. De esa manera, uno podría explicar como se puede dar o recibir “consejo psicológico” de manera análoga a como se hace en otros campos de la Medicina, donde existen guías clínicas y consensos muy amplios sobre cual es el mejor tratamiento para problemas como, digamos, la diabetes o la neumonía.

Una de las formas mas elegantes de definir la psicoterapia la encontré en un articulo de un colega catalán, que proponía que psicoterapia es “un lugar donde detenerse y pensar”. Simple, precioso.

Sin embargo, los profesionales del “mundo psi”, que nos vemos en la necesidad de entrar en los detalles, sabemos que psicoterapia es un campo muy diverso y que, por tanto, no es posible limitarse a explicarla de esa sencilla manera. Eso hace que quien se plantea pedir ayuda a un terapeuta por un padecimiento cualquiera de tipo psíquico, con frecuencia encuentre opiniones diversas y hasta consejos totalmente antagónicos, lo que resulta bastante desconcertante.

Para empezar, existe la opinión de los que piensan que “cada uno debe afrontar por si mismo los problemas” y que, por tanto, la psicoterapia es inútil y una pérdida de tiempo (y el dinero).

Luego, si a pesar de ello uno decide que va a confiar sus problemas a un terapeuta, si busca en la bibliografía, comprueba que existen un gran numero de métodos, escuelas o “técnicas” diferentes entre las que podrá elegir: ...más de 50. Cada una defendida por sus practicantes como preferible a las demás y avalada por argumentos - a otros les gusta decir “pruebas” - de considerable heterogeneidad.

También está el tema de cual es la entidad del problema que motiva la demanda de ayuda. Ahí encontramos también un rango muy amplio de situaciones. Hay a quien podríamos describir como una persona  “sana preocupada”, que consulta por temas relacionados con su relaciones personales - como se ve a si mismo, en su trabajo, pareja, vida social, vida sexual, etc. Pero también hay personas con problemas comparativamente muy graves, donde se puede y se debe plantear la necesidad de intervenciones de tipo médico, y que virtualmente podrían incluso poner en riesgo si vida de la persona - como sucede en la “depresión mayor”, reconocida por la OMS como una de las grandes causas de discapacidad, morbilidad y mortalidad por suicidio en todos los países del mundo. Ya comentamos en este mismo blog el caso de Sara  Kane.

Comprensiblemente, un rango tan grande de situaciones justificaría que los medios técnicos para afrontarlos fueran igualmente diversos, adecuados y adaptados a la diversidad de cada caso, lo que justificaría - en parte - la diversidad de propuestas teóricas que se han descrito. Pero también sería razonable esperar unos criterios un poco mas homogéneos que los actuales, si tenemos en cuenta que contamos ya con al menos 100 años de perspectiva sobre e tema. Eso sin contar que la curación por la palabra nos ha acompañado prácticamente desde que existe el hombre propiamente dicho bajo la figura de chaman, el mago, el sanador, etc. Parece que todo este tiempo podría, como en otros campos de la terapéutica,  habernos dado una perspectiva mas integradora, pero no ha sido así por el momento.

En general, las personas que piden ayuda lo hacen porque no saben bien como afrontar su sufrimiento. Es por eso que consultan. Pueden tener la idea un poco maniquea de que si su problema es “leve” necesitan un psicólogo - psicoterapia-, y si es mas “grave”, un psiquiatra - medicamentos. Generalmente están de alguna manera predispuestos  en uno u otro sentido. Esta distinción es demasiado rígida. Las escasas “evidencias” claras que nos aporta la ciencia empírica sobre el tema del “padecimiento psi”, esto es, que en la mayoría de las ocasiones, desde el punto de vista de la estricta eficacia terapéutica, la combinación adecuada de un medicamento y psicoterapia ofrece mejores resultados que la medicación sola o la psicoterapia sola.

Solo tras decir esto, que pretende solo dar una idea de la complejidad del tema, me atrevo a entrar en le tema de tratar de definir lo que entiendo por psicoterapia. Lo que yo entiendo por psicoterapia es “un procedimiento previamente codificado, basado en la comunicación - en la palabra - en el que una persona, que se se ha cualificado en ese procedimiento, recibe a otra -el paciente - que pide ayuda por padecimientos que considera de origen psíquico, con el objetivo explícito de aliviar su sufrimiento”.

Estoy seguro que esta propuesta, tan aparentemente genérica, es discutible (pero no voy a entrar en ello ahora). Se defina así de o de otra manera, en la práctica, tras algunas entrevistas la demanda de tratamiento de la persona se puede concretar en una propuesta de tratamiento sujeta a condiciones que se pactan entre el terapeuta y el paciente (el “encuadre”), que conciernen a cosas como la forma, y frecuencia de las reuniones, los honorarios, y la asignación mutua de tareas en la terapia.

Los rasgos comunes a las todas psicoterapias no van mucho mas lejos. El rol esperado del terapeuta y del paciente puede variar mucho según las escuelas de referencia. El proceso por el cual se espera que la terapia cumpla su propósito también se explica de maneras muy diversas. La forma de evaluar sus resultados, y de comprobar así si se han alcanzado los objetivos esperados, también son diferentes.

Algunos revisores - mas o menos independientes - de las publicaciones de distintas escuelas, describen lo que denominan “la paradoja del Pajaro Dodó”, personaje de Alicia en el País de las Maravillas que describe una carrera en la que “todos los participantes ganan y todos reciben el premio”. Esta descripción simpática de como cada modelo de psicoterapia reputa su práctica como elegible entre las demás, se vuelve mas sombría cuando desde algunas formas de pensar o evaluar la psicoterapia se sienten en condiciones de afirmar que otras formas de práctica son, no ya ineficaces, sino  iatrogénicas - es decir, que hacer mas mal que bien.

El filósofo de la ciencia T. Khun señalaba en los años 60 que el “mundo psi” no constituye un verdadero paradigma científico porque las distintas escuelas de pensamiento - por ejemplo sobre psicoterapia - no comparten rasgos esenciales que permitirían hacerlas comparables: cual es el objeto de estudio - ¿el discurso?, ¿la conducta? - , cual el método de verificación de sus hipótesis o como se plantea la validación de sus prácticas.

Así las cosas, ¿Estamos hoy día en mejor situación que entonces para poder hacer reflexiones  fundadas sobre como servirnos de la psicoterapia para ayudar a nuestros pacientes?
Quiero pensar que si por dos razones.

En primer lugar porque muchos de los profesionales de la psicoterapia nos hemos cansado de los estériles y agotadores debates sobre dogmatismos “de escuela” en los que no era posible llegar a conclusión alguna ni constituían verdaderamente un debate intelectual, ya que nadie esperaba  convencer o ni estaba en disposición de dejarse convencer por los argumentos del adversario.

En segundo lugar porque un número creciente de psicoterapeutas no se conforman ya con mantener su ámbito de experiencia en los límites predeterminados de su escuela de referencia - casi siempre concentrados en el campo delimitado por autores más o menos mistificados, cuyos textos son tratados y sometidos a exégesis casi como si se tratara de un evangelio -. Muchos psicoterapeutas actuales  comienzan a interesarse críticamente por los argumentos o pruebas que se aportan desde cualquiera otros campo de experiencia, admitiendo la dificultad y amplitud del campo en el que trabajamos y no limitándose, como tantas veces se ha hecho en el pasado, a ignorar aquellos hechos que no confirman lo que la tal o cual escuela considera probado.
La multiplicidad de fuentes potenciales de conocimiento resulta actualmente tan abrumadora que resulta difícil concebir como se podrá sacar partido a todo el nuevo conjunto de datos que aportan investigaciones de todas clases. El clínico o el investigador que desea validar, actualizar y ampliar su conocimiento, a las fuentes tradicionales de verificación y de conocimiento en psicoterapia - los contenidos de la sesión -  tiene la oportunidad de unir nuevas perspectivas e hipótesis que aportan disciplinas y métodos como la neurofisiología, la neuroimagen, la epidemiología, o la sociología.

Para el terapeuta actual, el desafío de pensar como contribuir de la mejor manera posible a la tarea de ayudar a las personas a “detenerse y pensar” es un reto fascinante que contiene muchos aspectos aspectos de los que hablaremos en este blog.

jueves, 3 de marzo de 2011

PERSPECTIVAS: PAUL VITTI Y EL COMPLEJO DE EDIPO.

En la película “Una terapia peligrosa”, (“Analyse this”) el psiquiatra Dr. Ben Sobol (Billie Crystal) trata al estresado gangster Paul Vitti (Robert de Niro) de su ansiedad. En una de las sesiones, como parte del tratamiento, le pregunta por sus relaciones con su padre. Enseguida, se lanza a explorar los posibles sentimientos de culpabilidad hacia su padre.

Le pregunta:
  1. -¿Sentimientos de culpabilidad?
  2. -¿Por qué? Yo no le maté...
  3. -Bueno, eso ya lo sé, yo solo especulo con la posibilidad de que usted hubiera deseado que muriera...
  4. -¿Por qué iba a desear que mi padre muriera?
  5. -Ha dicho que discutían, que le pegó unos cachetes porque se rebelaba contra su autoridad... Quizá había un conflicto edípico no resuelto...
  6. -En cristiano, en cristiano...
  7. -Edipo era un rey griego que mató a su padre y se casó con su madre...
  8. -¡Puff!, jodidos griegos...
  9. -Es un impulso instintivo durante el crecimiento, el chico quiere sustituir al padre para poder poseer enteramente a la madre.
  10. -“Pero... pero qué dices, ¿que yo quería follarme a mi madre?
  11. -¡No...! Es una fantasía primaria...
  12. -¿Has visto tú a mi madre?
  13. -¡Paul!
  14. -¿Qué pasa?, ¿Se te ha ido la olla...?
  15. -Lo dice Freud...
  16. -¡Pues ese Freud es un capullo enfermizo, y tu también por sacar el tema...! Es... es... ¡Uagh!

Paul Vitti manifiesta su total desacuerdo con la interpretación, pero sin embargo, nos relatan de manera verosímil que ésta tiene sus efectos. De hecho, el gangster responde con un sueño y con varios síntomas transferenciales...

Personalmente, la película me pareció excelente. Además, me pareció que los guionistas, probablemente bien asesorados, habían sabido plasmar de manera muy acertada - en clave cómica, claro - como se desarrollan las cosas en un análisis. Incluso por la parte que le toca al  psiquiatra, que como se ve también tiene su propio conflicto edípico con su propio padre.

Sin embargo, como ya hemos comentado antes, muchos terapeutas actuales podrían estar en desacuerdo con el valor que Sobol da a ese tipo de temas.

El Complejo de Edipo es un punto fundamental del modelo que Freud propuso para entender como sería la organización de su Inconsciente, concepto mayor del pensamiento humano que estará siempre ligado a su nombre.

Es un concepto complejo que no es fácil de resumir en breves lineas. Una forma sencilla de explicarlo sería decir que Freud opinaba que los hijos sienten, de manera inconsciente, cierta forma de atracción hacia la madre - atracción de naturaleza libidinal, es decir, sexual -, y que encuentran en la figura del padre un rival, por lo que desarrollan hacia él actitudes de rivalidad. En el caso de las hijas, el Edipo tiene una forma invertida y se explica de manera ligeramente diferente. La teoría edípica se acompaña de otras hipótesis sobre como el varón o la mujer asimilan la diferencia sexual anatómica, que desarrolló bajo el nombre de “complejo de castración”.

Sigmund Freud, neurólogo de formación,  edificó su obra a partir de su encuentro con algunos hechos clínicos que vivió en su entorno y su época de formación en Paris, en Paris. Era el tiempo de la “histeria” y sus misteriosos síntomas somáticos, de la hipnosis y la sugestión. Freud consiguió dar un sentido a sus observaciones construyendo una teoría cuyo punto de partida fue la existencia de pensamiento inconsciente. Su obra fue una formalización del “pensamiento inconsciente”, una descripción de sus reglas y de su funcionamiento, y una serie de hipótesis que vertebraron sus observaciones, extraídas fundamentalmente de la clínica de su gabinete.

Aunque su primera tentativa fue la de elaborar una “psicología para neurólogos”, su propuesta fundamental se elabora sobre un modelo de “aparato psíquico” deliberadamente separado (en su intención) de cualquier modelo biológico. Un modelo “virtual”, que fue definiendo y modificando con el tiempo: “Consciente / Pre-consciente / Inconsciente”; “Yo / Ello / Super-Yo”. Meritoriamente, elaboró toda su obra antes de que hubiera - con Saussure - una teoría del lenguaje, lo que no fue obstáculo para dejar interesantes intuiciones sobre él.

A mi manera de ver, su idea inicial partía de la necesidad que tiene un organismo vivo de administrar los estímulos, o como él decía, de “derivar la energía”. Es esencia, es el modelo de “arco reflejo” o de la neurona. Luego planteaba que los estímulos pueden ser “exteriores” pero también “interiores” y de ahí crea su concepto de “pulsión”, como una fuente interior de estímulo que exige una descarga. Como necesitaba una teoría sobre el tipo de “energía” que animaba su modelo, propuso un concepto de energía psíquica - la libido -, que al vincularse a distintas representaciones psíquicas, animaría al organismo a desarrollar comportamientos que permitieran satisfacer impulsos y las necesidades. Para Freud, interesantemente, esa energía “libidinal” era de naturaleza sexual, lo que fue origen de notables disputas teóricas.

Elaboró la idea de un aparato psíquico organizado que, en síntesis, habría de velar por el funcionamiento integral del organismo, y sería responsable de las funciones “superiores”
(conciencia, pensamiento organizado, conducta...) El pensamiento consciente representaría solo una pequeña parte del funcionamiento del aparato. Muchos otros de sus procesos serían para la persona totalmente inconscientes.

En el modelo freudiano, simplificando mucho, la organización de ese aparato psíquico trabajaría administrando la forma en que la libido “catectiza” los objetos; por decirlo de otra manera, administrando la forma en que los objetos se vuelven “interesantes” para el aparato psíquico como posibilidades de derivar la tensión libidinal. Pero, el aparato psíquico al desarrollarse en el universo cultural se vuelve complejo ya que la posibilidad de gratificación pulsional automática conduciría casi inmediatamente a conflictos con el entorno, por lo que necesita de mecanismos que permitan inhibir parte de las conductas.

Llegando al Edipo en esta linea de simplificación, para Freud, el conflicto edípico  original se produciría en la triangulación “hijo/a - madre - padre”. Cada sujeto, en su desarrollo precoz, se confrontaría con que el Objeto Materno, su fuente real y mítica de satisfacción, en determinado momento del desarrollo ya no puede ser mantenido en esa posición, escapa a sus expectativas de vinculación y aparece en relación con otro objeto, el Padre, figura que determinaría su separación y, en cierto sentido, su pérdida definitiva. Este drama se produciría en su mayor parte de manera inconsciente y sería la matriz sobre la que se organizarían el aparato psíquico: la identidad sexual y todos sus avatares, las configuración del objeto sexual y toda su constelación de tensiones, la matriz sobre a que circularán el amor y la rivalidad, el canal por el que cada cual accede a la Sociedad, a la Cultura y lo que constituye nuestra humanización y nuestro acceso al mundo civilizado.

Volviendo a la película, el guión nos brinda toda una serie de avatares que permiten que la idea básica del edipo funcione como elemento interpretador a todos los niveles: el sueño trasnsferencial de la leche negra, el sueño (del psiquiatra) que alude a “El Padrino”, la ambivalenci de la idea de de que Vitti deberá eliminar al psiquiatra - que tiene valor de sustituto de la idea edípica de “matar al padre” -, o la forma en que se inicia brillantemente la resolución el conflicto, después de que en el restaurante italiano se redescubre la escena traumática, se establece la neurosis trasnferencial, y comienza a desbloquearse afectivamente el sentimiento de culpabilidad de Vitti,  a la manera de de la “experiencia emocional correctiva”.

Como corolario de este post, me gustaría mencionar dos ideas:

Cual sea el verdadero valor del Edipo en el panorama terapéutico actual es algo diicil de determinar. En mi practica personal, soy consciente del valor potencial de la metáfora edípica como principio ordenador de las tensiones y emociones caóticas que puedan experimentar las personas. Dicho de otra manera, el Edipo ayuda a poner orden y dar sentido a lo que las personas sienten, orientándolas en la biografía respecto de sus figuras familiares fundamentales y de las transferencias que hacen respecto de figuras sustitutas. Sin embargo, tenga la sensación de que en la terapia de muchos pacientes, las referencias claras al Edipo son muy débiles.

Claro que, y esta es la segunda idea, como intuye Lia -personaje de Humberto Eco en la novela “El Péndulo de Foucault”-, cualquier idea puede servir para ordenar y dar sentido a otras. A diferencia de una idea delirante, la matriz edípica puede ser un buen instrumento para ordenar los afectos y actitudes derivados de las relaciones familiares. Pero hay otras ideas que también funcionan bien y permiten arrojar interesantes perspectivas sobre la clínica, como por ejemplo, la interesante Teoría del Apego de Bowlby, al que nos referiremos en el próximo post.