viernes, 5 de agosto de 2016

Filosofía de la Mente; brújula para excursionistas.




Algunos ingenieros han construido prótesis e implantes cerebrales (como el implante coclear para los niños sordos de nacimiento) que son muy útiles, ya que con una interfaz adecuada instalada en el cerebro, éste puede aprender a “oír” a partir de las señales que el dispositivo le proporciona. Parecidos logros parece que permitirán  a algunos ciegos “ver” –de manera muy rudimentaria- las señales de una cámara de video. El uso de estimulación con electrodos en lugares cuidadosamente seleccionados del cerebro, esta siendo estudiado ya y se ha empleado con éxito en algunas patologías neurológicas refractarias.
A primera vista, no se ven los límites del avance de la ciencia y la tecnología en este campo. Estos prodigios, impensables hace solo 50 años, hoy día solo parecen esperar un poco más para convertirse en recursos rutinarios de la medicina (si es que no lo son ya en algunos casos).





Pero las cosas no parecen ir a detenerse aquí. ¿Podremos, como en la serie de TV “Real Humans”, clonar a un ser querido, de manera que cuando fallezca, nos siga acompañando en forma de robot con forma humana, prácticamente indistinguible del original, en la suposición de que “el ser querido, en realidad sigue ahí” manteniendo su identidad…? Quienes piensen que ésto es algo quimérico, deben tener en cuenta que hay expertos en “inteligencia artificial” que aseguran que pronto será posible sobrevivirnos en alguna forma parecida. 
Otra versión de este mismo tema consiste en imaginar como podría ser nuestra relación con un ser así. En la película “Her”, un hombre se enamora del sistema operativo de sus dispositivos informáticos personales. En esta versión fílmica, Theodore, el personaje que encarna Joaquin Phoenix, considera que Samantha, la voz de su sistema operativo, es una "persona" encantadora y vive un relación romántica con ella. Este tema es muy interesante. Algunos piensan que una máquina suficientemente sofisticada, podría ser autoconsciente: es decir, podría saber de si misma que existe, y quizás hacerse preguntas existenciales sobre el sentido y el propósito de su propia existencia.



             
Esta fantasía es una versión extrema de una Máquina de Turing exitosa: una máquina que simula tan bien las respuestas humanas que las vuelve indistinguible de éstas. Esto, a su vez, plantea preguntas en distintas direcciones. ¿Podríamos considerar aquí, como algunos pretenden que, en este caso, “Samantha”, ese sistema operativo tan "seductor" es realmente un ser consciente de si mismo? ¿O se trata mas bien de una extraña experiencia, en la que una persona solitaria “mentaliza” a un electrodoméstico programado para la interacción, tan vacío de propiedades mentales como una máquina expendedora de bebidas, pero mas sofisticado?
Estos breves ejemplos, tanto si son alguna vez posibles como si no, ilustran diferentes maneras de concebir “lo mental” y sus epifenómenos, que están comenzando a formar parte de la imaginación colectiva, no solo del los guionistas de cine, sino también de miembros de la comunidad científica, que alientan y soportan distintas versiones sobre lo que sea “lo mental”, y sobre las condiciones en las que tal hecho puede producirse.
Todos tenemos una potente intuición sobre lo que es “la mente”; todos tenemos una. (El caso de Donald Trump podría ser una excepción). La conciencia de existir nos acompaña con toda naturalidad desde que tenemos “uso de razón”. Tenemos un acceso inmediato a nuestros acontecimientos mentales: nuestra vivencia de la consciencia, la percepción, el pensamiento, los sentimientos, la posibilidad de elaborar un conocimiento sobre el mundo que lo transforma, incluso nuestras consideraciones éticas. Todo ello son fenómenos mentales.
A ello, un clínico como yo, no puede dejar de añadir una serie de fenómenos desconcertantes, y altamente personales, como las falsas percepciones, los errores mnémicos, las alucinaciones y otras alteraciones de la sensopercepción, que ponen a prueba las teorías “ingenuas” sobre lo mental.
Pero… ¿Qué es la mente consciente? Esta pregunta central, considerada en su historia, está resultando una de las mas intrigantes y desconcertantes del pensamiento humano. El filósofo David Chalmers la llama “el problema difícil de la consciencia” (“the hard problem of conciousness”). Ha sido contestada de maneras muy diversas, pero seguimos sin tener una versión consensuada sobre el tema. 
Mencionemos algunas.
¿Está hecha acaso a mente de alguna clase de “sustancia”, distinta de la sustancia material de nuestro cerebro? Muchas respuestas religiosas apoyan esa creencia, que fue descrita canónicamente por Descartes hace varios siglos, y ha constituido durante siglos el fundamento del pensamiento sobre ello. Se trata de una versión "dualista" del problema: según esta perspectiva habría, al menos, dos “sustancias” distintas. Por una parte tendríamos la “Res Cogitans” – "cosa pensante", algo distinto de la materia normal.  ¿Una clase de sustancia “espiritual”?; ¿un conjunto de piezas de “información” estructuradas de determinada manera, al estilo de “Matrix”? Por otro lado estaría la “Res Extensa”- "cosa con extensión",  que se superpone a nuestro concepto del cuerpo material, sujeta por completo a las leyes naturales para la masa, el tiempo, el  espacio, etc.
Si fuera así, ¿sería ese objeto mental separable del cuerpo, como sugieren los que la identifican con el "alma inmortal" o, de otra manera, como se insinúa en la película “21 Gramos”? Y en este caso, ¿como podría interaccionar ese objeto inmaterial con el cuerpo, para controlarlo? Según esta versión, la relación de la mente (el espíritu) con el cuerpo podría ser como la de un pianista con su instrumento. Aunque el instrumento -el cerebro- se deteriorara, (y entonces la música no se expresaría debidamente), el pianista permanecería intacto, como corresponde a un ente inmaterial, inmortal. Esta versión dualista es defendida por personas, religiosas o no, que creen en el mundo espiritual, o en la posibilidad de la reencarnación; incluyendo personas con formación científica. (Por ejemplo, Bruce Lipton, es presentado como un científico que ha logrado aunar “ciencia” y “espíritu”
Otros pensadores proponen soluciones en una dirección distinta: los fenómenos mentales “emergen” de los seres vivos dependiendo de su complejidad biológica. Para un psicólogo evolucionista, por ejemplo, los fenómenos mentales (la percepción, la memoria, la conciencia de uno mismo, la intencionalidad y las conductas autoprotectoras) aportan ventajas evolutivas, razón por la cual, la Naturaleza las incentiva.
No hay nada aquí de “otra sustancia”. La mente es sencillamente un epifenómeno, una curiosidad evolutiva que emerge. Esta respuesta (o parecida) sería la preferida por la mayoría de las personas que desean mantenerse dentro del campo de lo científico, y de filósofos como Daniel Dennet, autor del libro "Conciousness explained".
En esta versión, el cerebro, y solo él, es el centro de operaciones de “lo mental”, el lugar del prodigio. Formado por un número enorme de células individuales (las neuronas) que se comunican entre si usando un lenguaje aproximadamente binario, que involucra a decenas de mediadores bioquímicos distintos, y a través de un numero incalculable de conexiones individuales, el cerebro, “recibe información” de los órganos periféricos, “emite ordenes” aferentes y de paso, produce esos fenómenos mentales complejos que permiten que yo escriba esto y usted lo este leyendo. Nada de espíritus, nada de otras dimensiones distintas de la pura materia. La mente debería poder explicarse usando únicamente las leyes naturales, las mismas que permiten funcionar a una lavadora, o canjear el ticket en el cajero automático de un aparcamiento.
De ser esto así, las fenómenos mentales no necesariamente se deberían circunscribir a los seres humanos, ni siquiera a los seres vivos. Una máquina, con una arquitectura de la suficiente complejidad y con los sensores periféricos adecuados, podría desarrollar fenómenos mentales. No importaría si el soporte fuera  neuronas o chips de silicio. El fenómeno "mental", sustancialmente, sería el mismo.



Entonces, ¿podremos construir una máquina consciente, como “Hal” en  la película de Kubrick “2001, Una Odisea del Espacio”, o “Samaritano” en la serie “Person of Interest”? Si encontramos la manera de manipular la información que usa el cerebro, ¿será posible, como le pasa al personaje de ficción  “Jason Bourne”, que un ser humano sea "reprogramado", de manera que siga instrucciones ajenas, pero sintiendo que lo hace por su propia iniciativa? ¿Podremos construir máquinas biológicas (los “replicantes”, de la gran película de Ridley Scott, “Blade Runner”, que sean conscientes de si mismos y se propongan objetivos existenciales, como conocer a su creador?
Aquí, los “cientifistas” responderán afirmativamente con entusiasmo. (Llamo “cientifistas” a los que profesan la superstición de que la ciencia tiene respuesta para todo. A distinguir cuidadosamente de los “científicos”, que saben muy bien la cantidad de cosas para las que la ciencia no encuentra respuesta).
Hoy día se construyen y comercializan máquinas que permiten examinar de manera altamente sofisticada las estructuras internas del cerebro. Algunas de ellas, nos dicen, pueden examinar los procesos físicos que se producen en el cerebro en tiempo real (como el consumo instantáneo de oxígeno en las neuronas). Se piensa que las imágenes y secuencias así obtenidas sobre eventos físicos que suceden en el cerebro, nos informa sobre las cosas que suceden “en la mente”. Los científicos que usan esas máquinas en sus experimentos ofrecen asombrosos resultados: creen que pueden decirnos qué distintas y partes del cerebro se activan –se “iluminan”- cuando recitamos la tabla de multiplicar o nos acordamos de nuestra abuela. Pueden decirnos qué grupos de neuronas se activan cuando vemos un color o escuchamos una sinfonía. Y extrapolan sus resultados con ideas sobre el campo de lo mental.
Y aquí viene uno de los principales atolladeros. La mayoría de filósofos de la mente, y algunos prestigiosos científicos experimentales veteranos opinan que es problemática la extrapolación de los datos experimentales a generalizaciones sobre “la mente”. O, digámoslo mas crudamente: las conclusiones sobre la mente que se presentan como "hechos científicos” que se siguen de sus trabajos experimentales, son en realidad interpretaciones cuestionables. Y si lo son desde el punto de vista filosófico, también lo son desde el  propiamente científico. Porque, en realidad, detrás de cada interpretación en ciencia, hay escondida una idea filosófica.
Pongamos un ejemplo. En un experimento clásico, el neurocientífico Benjamin Libet encontró que se pueden detectar señales de activación neuronal “antes” de que una persona sea consciente de estar iniciando un acto motor voluntario. De ahí, se propuso la conclusión de que el “libre albedrío” es un mito, ya que la persona ya está condicionada a realizar su acto motor antes de ser consciente de que desea iniciarlo.
No vamos aquí a analizar este interesante tema, pero a los efectos que nos interesa, notemos como el argumento que se inicia con un “mi máquina registra actividad eléctrica en el cerebro antes de que la persona informe que se propone iniciar un acto motor”, concluye con una conclusión filosófica de primera magnitud: “la ciencia demuestra que no existe el libre albedrío”. Me arriesgaría  afirmar que la mayoría de los filósofos profesionales opinarían que, así planteada, esta es una inferencia completamente  infundada. Hay al menos dos puntos sobre los que habría mucho que hablar: qué nos hace creer que ese experimento "demuestra" algo sobre lo mental, y que demonios tiene eso que ver con el "libre albedrío".
Lo que aportan los filósofos de la ciencia contemporáneos, especialistas en los problemas filosóficos relacionados con "la mente" (como Daniel Dennet, Hilary Putnam, o tantos otros) no pretende sustituir los datos encontrados por los científicos, sino contribuir a su correcta interpretación; o, al menos, evitar las interpretaciones incorrectas o abusivas. Entre los potenciales eléctricos neuronales que miden las maquinas mas sofisticadas, y conceptos como “conciencia”, “percepción” o “intencionalidad”, básicos para entender/explicar cualquier fenómeno mental, hay un espacio que muchos saltan de manera temeraria.
En un muy interesante coloquio sobre “Psicoanálisis y Neurociencias” (disponible en Youtube), Robert Michaels plantea que el problema no es que no se quiera/pueda tender puentes entre las disciplinas especulativas (como el psicoanálisis contemporáneo, tal como lo entiende por ejemplo Alan Schore) y las neurociencias experimentales; el problema es que, en el estado actual del conocimiento, la luz de ese puente es tan larga que el puente se rompe cada vez que tratamos de cruzarlo.
No se trata, en mi opinión, de rechazar las propuestas o elaboraciones de un sector a favor del otro, sino de ser conscientes de la gran complejidad de lo que tratamos de comprender, y de asumir con humildad nuestras limitaciones actuales.

domingo, 10 de julio de 2016

El Modelo de Recuperación de la Enfermedad Mental como Cambio de Paradigma.

 (A Propósito de las reuniones del Grupo Agora de discusión en Rehabilitacion Psicosocial).


              En el modelo de Rehabilitación Psicosocial para organizar al ayuda a personas con “enfermedad mental” -sea eso lo que sea- se suele presentar el llamado “Modelo de Recuperación” (MdR), ampliamente discutido en los últimos años, como un cambio de Paradigma.
El concepto de paradigma fue propuesto por T. Khun en su obra de 1962 “Estructura de las Revoluciones Científicas” como un modelo para comprender el modo en que avanza la Ciencia, como ésta establece lo que se considerará hechos científicos, y como se generan los consensos sobre lo que se considerará un dato solvente de saber científico en cada momento.
La idea esencial de Kuhn es que lo que hace la comunidad de científicos al interpretar los datos experimentales es establecer consensos. Un paradigma es pues un sistema de asunciones básicas que comparten los científicos de cada momento, que configuran lo que la comunidad científica acepta como “ciencia oficial”. Cada cierto tiempo, las asunciones básicas cambian, y lo que se considera “hechos cientificos” da un vuelco, hasta que se establece otro nuevo consenso. A eso es lo que Kuhn llamaba “cambio de paradigma”.
El ejemplo clásico podría ser la transición en astronomía del modelo geocéntrico al heliocéntrico, la transición del modelo físico de Newton al relativista de Einstein, o la transición de la Mecánica Clásica a la Mecánica Cuántica. En cualquiera de estas transiciones observamos cambios de punto de vista que cambian por completo la forma en que los científicos intuyen las realidades básicas con las que trabajan; la geometría del universo, el tiempo, el espacio, la energía, la materia, la mente.
Creo que se puede defender que el MdR se configura en un momento en que la comunidad de científicos y practicantes de las “Ciencias Psy” están revisando sus fundamentos. Esta revisión paradigmática de los fundamentos no es desarrollada por nadie en concreto; se produce en innumerables discusiones, en múltiples entornos, se produce lentamente, y sus síntomas se observan aquí y allá.
El MdR no comparece como consecuencia de nuevos y revolucionarios descubrimientos que vienen a modificar nuestro conocimiento de las enfermedades mentales. En realidad es más probable que sea como consecuencia de la ausencia de éstos. Representa un punto de inflexión ante la la creciente sensación que que el camino que se esta recorriendo conduce a un callejón sin salida,  (exactamente como Kuhn describía los cambios de paradigma).
El MdR viene a constituirse como alternativa con el Modelo Médico de enfermedad, basado en el estudio de los fundamentos biológicos, que ha sido uno de los modelos dominantes en todo el Siglo XX en el estudio del sufrimiento psíquico. Al menos hasta la fecha, el Modelo Médico, muy exitoso en  muchos campos de la medicina, no ha logrado en salud mental éxitos comparables.
Reparemos al pasar que, en realidad, el Modelo Médico no ha sido el único modelo en Salud Mental. En realidad, ha coexistido con el modelo Psicoanalítico, con el modelo Antipsiquiátrico, y con otros modelos sociales presentan versiones alternativas a las biológicas, o postulan las enfermedades mentales como construcciones sociales.
Veamos el tema a la luz de un sencillo ejemplo. Veamos un ejemplo. Si consideramos la diabetes una “verdadera enfermedad” es porque conocemos bastante bien sus causas, su evolución, su mecanismo fisiopatológico, su sustrato anatómico. Ello permite distinguirla mediante pruebas de laboratorio de otros cuadros aparentemente similares, y proponer tratamientos altamente específicos a su fisiopalotogía, y de alta eficacia.
En lo que llamamos Equizofrenia, no sucede igual. Los investigadores de ese campo, tras amplísimas y muy sistemáticas búsquedas no han podido encontrar nada análogo ni en la genética, ni en la anatomía, ni la bioquímica. Hay, por supuesto, numerosos indicios y teorías al respecto. Ciertamente los avances recientes en el conocimiento del cerebro son asombrosos. Pero ya sea por la extraordinaria complejidad de éste, porque el modelo de enfermedad no funciona bien para las cosas que tienen que ver con "lo mental", o porque en realidad tienen razón quienes opinan que lo que llamamos enfermedades mentales son otra cosa distinta que las somáticas, no se puede decir que las supuestas enfermedades mentales estén igual de bien definidas en términos médicos que las demás.
En términos prácticos, no hay marcadores biológicos, ni etiológicos, no hay marcadores de interés real con fines de diagnóstico diferencial. El diagnóstico se produce usando criterios puramente clínicos, establecidos por “comités de expertos”, con alto grado de variabilidad en la interpretación  de los criterios entre profesionales, y siendo habitual el que una misma persona reciba distintos diagnósticos a lo largo de su vida.
Otra diferencia entre los tratamientos en medicina y en salud mental es que, como ha destacado muy convincentemente J. Moncrieff,  los tratamientos médicos son inespecíficos a la etiología, ya que en realidad la desconocemos, al igual que desconocemos la fisiopatología específica de las –supuestas- enfermedades. Los resultados clínicos de los tratamientos son a menudo limitados en términos de eficacia, con gran impacto de efectos secundarios, con problemas en la calidad de vida, incluso con impacto en la expectativa de vida. Aunque con frecuencia se la compare, la medicina no trabaja en la llamada esquizofrenia de la misma manera que en la diabetes.
Se podrían añadir más observaciones para ilustrar el lento agotamiento del “modelo médico” de la locura. Por mencionar algunas: la creciente y pública insatisfacción sobre los modelos diagnósticos al mas alto nivel (ver el blog de Tom Insel), las propuestas para redefinir y reorientar los modelos de investigación, o la muy considerable insatisfacción de muchos usuarios cuando se les consulta.
En este contexto, el MdR viene a proponer un cambio de perspectiva: ya que no podemos “curar” la esquizofrenia, viene a decir, busquemos una manera de ayudar a vivir su vida a las personas que la sufren. Trataremos de evitar todo aquello que daña innecesariamente a las personas que padecen el problema: el rechazo y la segregación, la estigmatización. Apliquemos la recomendación Hipocrática: “Primum non nocere”. Ya que considerándola una enfermedad no podemos ofrecer un solución satisfactoria,  pensaremos en el problema como una “variante de la normalidad” para evitar, en lo posible, etiquetar al paciente. Prestaremos atención preferente a sus derechos civiles y ciudadanos, les apoyaremos legislativamente. No dañaremos su identidad, protejeremos su autoestima. Prestaremos todo el apoyo social posible. Compensaremos sus dificultades funcionales.
Observemos que este planteamiento cambia completamente el espacio en el que el científico o el clínico ubican la mirada. Ahora ya no observamos preferentemente en el interior del cerebro, de la mente de la persona, en busca de los resortes de los que esperamos una mejoría de la situación clínica. Ahora nos estamos fijando preferentemente en el entorno. En términos epistemológicos, hemos operado un salto de un “modelo  médico” cerrado, a un modelo constructivista abierto. Esto equivale al salto paradigmático general de la modernidad a postmodernidad, o al impacto de la teorizas de la complejidad en la ciencia.
En mi opinión, este cambio de perspectiva representa una novedad muy positiva y merece ser implementada a todos los niveles. Realza la dignidad de la persona, tan frecuentemente maltratada en intervenciones desde el modelo médico. Destaca su dignidad, su derecho a decidir, a controlar su propia vida. Recordemos que en el modelo asilar, las vidas de las personas son a menudo literalmente expropiadas. No des-empodera al usuario, despojándolo de sus atribuciones de ciudadano y de persona dueña de si misma. No lo inserta en una dinámica perniciosa de empobrecimiento social, de su capacidad de elección, de sus opciones personales.
Pero también lo convoca a una posición de mucha mayor responsabilidad sobre si mismo sobre su proceso de recuperación. Al asignar un rol mucho mas central y activo al usuario, obliga a repensar el tema del reparto de responsabilidades en el proceso, el de la asunción de riesgos, y es más exigente para profesionales, cuidadores y usuarios.
El Modelo de Recuperación, en su reasignación de roles y responsabilidades, y en particular en la medida en que ha contribuido a eliminar las barreras que impedían a los usuarios expresarse con voz propia, ha contribuido a que aparezcan manifestaciones de todo tipo. En términos políticos, ha favorecido que los usuarios se presenten como sus propios portavoces. Y ello esta suscitando nuevas discusiones, o mas bien, esta volviendo a poner en el candelero viejas polémicas. Por ejemplo: el rol del profesional, el papel del medicamento, los procedimientos de control social, los derechos humanos, o la forma de evaluar socialmente la capacidad y la responsabilidad.
Todos temas de la máxima importancia y de gran complejidad. En la misma medida que la locura representa un límite de la experiencia humana, el análisis de su impacto y su gestión en una colectividad social pone en juego una sofisticada paleta de principios, que a menudo aparecen en contextos contradictorios. Las medidas de contención física para momentos de agitación ponen en conflicto el principio de beneficencia con el de libertad. Parecido sucede con las medidas judiciales de limitación de la capacidad de obrar para personas que no son capaces de evaluar las consecuencias jurídicas o económicas de sus actos. Es un terreno lleno de matices y dificultades. Protección versus libertad. Proteger a las personas de si mismas es un empeño delicado.
A mi juicio, para evitar malentendidos sobre las implicaciones del salto paradigmático, se requieren algunos matices. No se trataría de abandonar la búsqueda de elementos de tipo biológico como condicionantes del bienestar o la funcionalidad psíquicos. En algunas enfermedades del cerebro, estos elementos se han localizado en el pasado (pensemos en al E. De Parkinson, o en la Demencia de Alzheimer). Que en esquizofrenia no se hayan detectado no significa que no vayan a encontrase en el futuro. Pero ello tampoco es seguro en absoluto.
No se trata como a veces se interpreta de proscribir el uso de medicamentos. Las sales de Litio funcionan muy bien en algunos casos, aunque no sepamos exactamente por qué.
Se trata de reequilibrar las cosas. Prestar atención a los condicionamientos biográficos, sociales, contextuales de la persona, no implica ignorar las ventajas del Litio en determinadas situaciones, o la necesidad de recurrir a tratamientos empíricos y sopesar el balance entre ventajas y efectos secundarios para ayudar a las personas con su sufrimiento.
         Lo que si implica un cambio mayor del MdR en la “enfermedad mental” es una modificación radical de la relación técnico-paciente. Si del Modelo Médico se deriva una relación experto-lego, que se desliza con mucha facilidad a posiciones autoritarias “por en bien del pacientes”, en el MdR se propone una relación colaborativa, entre un “experto en técnicas” y un “experto en su propia vida”. El modelo Médico enfatiza el “cumplimiento terapéutico” del paciente; el MdR la alianza de trabajo y la toma de responsabilidad de la persona sobre su propia vida. Mientras el modelo médico tiende a pensar en términos de “evitar recaídas”, el MdR trata de “superar los efectos catastróficos de la enfermedad” para que la persona pueda gozar de "una vida significativa”.
Digamos para terminar dos cosas. La primera, que esta situación de cambio de paradigma en las disciplinas corre paralela a los cambios de la Ciencia en general, en una transición que va desde los modelos cientificistas de la Modernidad, con la expectativa de una Ciencia potencialmente omnipotente, en progreso constante, que pueda algún día ofrece una descripción acabada de la Naturaleza, hacia modelos en que la Ciencia misma establece los límites al conocimiento (Teorema de Gödel, Mecánica Cuántica, Modelos de Complejidad…).
La segunda es algo más radical. Si uno se toma la molestia de estudiar lo mental desde posiciones filosóficas (como puedan ser las de Hilary Putman o Daniel Dennet), uno tiene la sensación de que en el estudio de lo mental (sano o enfermo), las posiciones científicas, en relación con la complejidad abismal de lo mental, con frecuencia resultan impostadas, cuando no ingenuas. Es posible que el Gran Diseñador haya colocado los mecanismos de lo mental en un lugar en el que nunca nos será posible mirar.

El Modelo de Recuperación de la Enfermedad Mental como Cambio de Paradigma.

 (A Propósito de las reuniones del Grupo Agora de discusión en Rehabilitacion Psicosocial).


              En el modelo de Rehabilitación Psicosocial para organizar al ayuda a personas con “enfermedad mental” -sea eso lo que sea- se suele presentar el llamado “Modelo de Recuperación” (MdR), ampliamente discutido en los últimos años, como un cambio de Paradigma.
El concepto de paradigma fue propuesto por T. Khun en su obra de 1962 “Estructura de las “Revoluciones Científicas” como un modelo para comprender el modo en que avanza la Ciencia, como establece lo que se considerará hechos científicos, y como se generan los consensos sobre lo que es un dato solvente de saber científico en cada momento.
La idea esencial de Kuhn es que lo que la comunidad de científicos hace al interpretar los datos experimentales es establecer consensos. Un paradigma es pues un sistema de asunciones básicas que comparten los científicos de cada momento, que configuran lo que la comunidad científica interpreta como “ciencia oficial”. Cada cierto tiempo, las asunciones básicas cambian, y lo que se considera “hechos cientificos” da un vuelco hasta que se establece otro nuevo consenso. A eso es lo que Kuhn llamaba “cambio de paradigma”.
El ejemplo clásico podría ser la transición en astronomía del modelo geocéntrico al heliocéntrico, la transición del modelo físico de Newton al relativista de Einstein, o la transición de la mecánica tradicional a la mecánica cuántica. En cualquiera de estas transiciones observamos cambios de punto de vista que cambian por completo la forma en que los científicos intuyen las realidades básicas con las que trabajan; la geometría del universo, el tiempo, el espacio, la energía, la materia.
Creo que se puede defender que el MdR se configura en un momento en que la comunidad de científicos y practicantes de las “Ciencias Psy” están revisando sus fundamentos. Esta revisión paradigmática de los fundamentos no es desarrollada por nadie en concreto; se produce en innumerables discusiones, se produce lentamente, y sus síntomas se observan aquí y allá.
El MdR no comparece como consecuencia de nuevos y revolucionarios descubrimientos que vienen a modificar nuestro conocimiento de las enfermedades mentales. Seria mas fácil argumental que es quizás como consecuencia de la ausencia de éstos. Representa mas bien un cambio de punto de vista (exactamente como Kuhn describía los cambios de paradigma).
El MdR viene a constituirse como alternativa con el Modelo Médico de enfermedad, que ha sido uno de los modelos dominantes en todo el Siglo XX en el estudio del sufrimiento psíquico. El Modelo Médico, muy exitoso en  muchos campos de la medicina, no ha logrado en salud mental éxitos comparables – al menos hasta la fecha-.
Reparemos al pasar que, en realidad, el Modelo Médico no ha sido el único modelo en Salud Mental.  En realidad ha coexistido con el modelo Psicoanalítico, con el modelo Antipsiquiátrico, y con otros modelos sociales que niegan la existencia de enfermedades mentales, o las postulan como construcciones sociales.
Pero centrémonos en estos breves comentarios en el Modelo Médico. Veamos un ejemplo. Si consideramos la diabetes una “verdadera enfermedad” es porque conocemos bastante bien sus causas, su evolución, su mecanismo fisiopatológico, su sustrato anatómico. Y ello permite distinguirla mediante pruebas de laboratorio de otros cuadros aparentemente similares, y proponer tratamientos altamente específicos a su fisiopalotogía y de alta eficacia.
En lo que llamamos esquizofrenia, eso no sucede, al menos hasta la fecha. Los investigadores de ese campo, tras amplísimas y muy sistemáticas búsquedas no han podido encontrar nada análogo ni en la genética, ni en la anatomía, ni la bioquímica. Hay, por supuesto, numerosos indicios y teorías al respecto. Ciertamente los avances recientes en el conocimiento del cerebro son asombrosos. Pero ya sea por la extraordinaria complejidad de éste, porque el modelo de enfermedad no funciona bien para las cosas que tienen que ver con lo mental, o porque en realidad tienen razón quienes opinan que lo que llamamos enfermedades mentales son otra cosa distinta que las somáticas, no se puede decir que las supuestas enfermedades mentales estén tan bien definidas en términos médicos como las demás.
En términos prácticos, no hay marcadores biológicos, ni etiológicos, no hay marcadores de interés real con fines de diagnóstico diferencial. El diagnóstico se produce usando criterios puramente clínicos, establecidos por “comités de expertos”, con alto grado de variabilidad en el uso de los criterios entre profesionales, y siendo habitual el que una misma persona reciba distintos diagnósticos a lo largo de su vida.
Otra diferencia es que, como ha destacado muy convincentemente J. Moncrieff,  los tratamientos médicos son altamente inespecíficos a la etiología, ya que en realidad la desconocemos, al igual que desconocemos la fisiopatología específica de las –supuestas- enfermedades. Los resultados clínicos de los tratamientos son modestos a menudo en términos de eficacia, efectos secundarios, calidad de vida, incluso en términos de expectativa de vida. Aunque con frecuencia se la compare, la medicina no trabaja en la esquizofrenia de la misma manera que en la diabetes.
Se podrían añadir muchas observaciones para ilustrar el lento agotamiento del “modelo médico” de la locura. Por mencionar algunas: la creciente y pública insatisfacción sobre los modelos diagnósticos, las propuestas para redefinir y reorientar los modelos de investigación, o la muy considerable insatisfacción de muchos usuarios cuando se les consulta.
En este contexto, el MdR viene a proponer un cambio de perspectiva: ya que no podemos “curar” la esquizofrenia, viene a decir, busquemos una manera de ayudar a vivir su vida a las personas que la sufren. Trataremos de evitar todo aquello que daña innecesariamente a las personas que padecen el problema: el rechazo y la segregación, la estigmatización. Apliquemos la recomendación Hipocrática: “Primum non nocere”. Ya que considerándola una enfermedad no podemos ofrecer un solución satisfactoria,  pensaremos en el problema como una “variante de la normalidad” para evitar, en lo posible, etiquetar al paciente. Prestaremos atención preferente a sus derechos civiles y ciudadanos, les apoyaremos legislativamente legislativamente. No dañaremos su identidad, protejeremos su autoestima. Prestaremos todo el apoyo social posible. Compensaremos sus dificultades funcionales.
Observemos que este planteamiento cambia completamente el espacio en el que el científico o el clínico ubican la mirada. Ahora ya no observamos preferentemente en el interior del cerebro, de la mente de la persona, en busca de los resortes de los que esperamos una mejoría de la situación clínica. Ahora nos estamos fijando preferentemente en el entorno. En términos epistemológicos, hemos operado un salto de un “modelo  médico” cerrado, a un modelo constructivista abierto. Esto equivale al salto paradigmático general de la modernidad a postmodernidad.
En mi opinión, este cambio de perspectiva representa una novedad muy positiva y merece ser implementada a todos los niveles. Realza la dignidad de la persona, tan frecuentemente maltratada en intervenciones desde el modelo médico. Destaca su dignidad, su derecho a decidir, a controlar su propia vida. Recordemos que en el modelo asilar, las vidas de las personas son a menudo literalmente expropiadas. No des-empodera al usuario, despojándolo de sus atribuciones de ciudadano y de persona dueña de si misma. No lo inserta en una dinámica perniciosa de empobrecimiento social, de su capacidad de elección, de sus opciones personales.
Pero también lo convoca a una posición de mucha mayor responsabilidad sobre si mismo y su proceso de recuperación. Al asignar un rol mucho mas central y activo al usuario, obliga a repensar el tema del reparto de responsabilidades en el proceso, el de la asunción de riesgos, y es más exigente para profesionales, cuidadores y usuarios.
El Modelo de Recuperación, en su reasignación de roles y responsabilidades, y en particular en la medida en que ha contribuido a eliminar las barreras que impedían a los usuarios expresarse con voz propia, ha contribuido a que aparezcan manifestaciones de todo tipo. En términos políticos, ha favorecido que los usuarios se presenten como sus propios portavoces. Y ello esta suscitando nuevas discusiones, o mas bien, esta volviendo a poner en el candelero viejas polémicas. Por ejemplo: el rol del profesional, el papel del medicamento, los procedimientos de control social, los derechos humanos, o la forma de evaluar socialmente la capacidad y la responsabilidad.
Todos temas de la máxima importancia y de gran complejidad. En la misma medida que la locura representa un límite de la experiencia humana, el análisis de su impacto y su gestión en una colectividad social pone en juego una sofisticada paleta de principios, que a menudo aparecen en contextos contradictorios. Las medidas de contención física para momentos de agitación ponen en conflicto el principio de beneficencia con el de libertad personal. Parecido sucede con las medidas judiciales de limitación de la capacidad de obrar para personas que no son capaces de evaluar las consecuencias jurídicas o económicas de sus actos. Es un terreno lleno de matices y dificultades. Protección versus libertad. Proteger a las personas de si mismas es un empeño delicado.
A mi juicio, para evitar malentendidos sobre las implicaciones del salto paradigmático, se requieren algunos matices. No se trataría de abandonar la búsqueda de elementos de tipo biológico como condicionantes del bienestar o la funcionalidad psíquicos. En algunas enfermedades del cerebro, estos elementos se han localizado en el pasado (pensemos en al E. De Parkinson, o en la Demencia de Alzheimer). Que en esquizofrenia no se hayan detectado no significa que no vayan a encontrase en el futuro. Pero ello tampoco es seguro en absoluto.

No se trata como a veces se interpreta de proscribir el uso de medicamentos. Alas sales de Litio funcionan muy bien en algunos casos, aunque no sepamos exactamente por qué.
Se trata de reequilibrar las cosas. Prestar atención a los condicionamientos biográficos, sociales, contextuales de la persona, no implica ignorar las ventajas del litio en determinadas situaciones, o la necesidad de recurrir a tratamientos empíricos y sopesar el balance entre ventajas y efectos secundarios para ayudar a las personas con su sufrimiento.
Lo que si implica un cambio mayor del MdR en la “enfermedad mental” es una modificación radical de  la relación técnico-paciente. Si del Modelo Médico se deriva una relación experto-lego, que se desliza con mucha facilidad a posiciones autoritarias, “por en bien del pacientes”, en el MdR se propone una relación mucho mas colaborativa, entre un “experto en técnicas” y un “experto en su propia vida”. El modelo Médico enfatiza el “cumplimiento terapéutico” del paciente; el MdR la alianza de trabajo y la toma de responsabilidad de la persona sobre su propia vida. Mientras el modelo médico tiende a pensar en términos de “evitar recaídas”, el MdR trata de “superar los efectos catastróficos de la enfermedad” para que la persona pueda gozar de una vida significativa”.
Digamos para terminar dos cosas. La primera, que esta situación de cambio de paradigma en las disciplinas corre paralela a los cambios de la Ciencia en general, en una transición que va desde los modelos de la modernidad, con la expectativa de una Ciencia potencialmente omnipotente, en progreso constante, que pueda algún día ofrece una descripción acabada de la naturaleza, hacia modelos en que la Ciencia misma establece los límites al conocimiento (Teorema de Gödel, Mecánica Cuántica, Modelos de Complejidad…).
La segunda es algo más radical. Si uno se toma la molestia de estudiar lo mental desde posiciones filosóficas (como puedan ser las de Hilary Putman o Daniel Dennet), uno tiene la sensación de que en el estudio de lo mental (sano o enfermo), las posiciones científicas, en relación con la complejidad abismal de lo mental, con frecuencia resultan impostadas, cuando no ingenuas. Es posible que el Gran Diseñador haya colocado los mecanismos de lo mental en un lugar en el que nunca nos será posible mirar.

lunes, 25 de mayo de 2015

Rehabilitacion Psicosocial en Europa. III Congreso Europeo WAPR en Turin (Italia).

WAPR ha celebrado exitosamente su III Congreso Europeo en la ciudad Italiana de Turín. La presencia de público y la cantidad y calidad de presentaciones avalan la trayectoria de la Rama Italiana de WAPR y de WAPR Europa.
Encuentro de Delegados Europeos de WAPR.

La primera conclusión tras las jornadas es constatar el acuerdo sobre la vigencia de los planteamientos de la Rehabilitación Psicosocial en Europa. Las ponencias elaboraron sobre la aproximación desde el modelo comunitario, las medidas de apoyo centradas en la persona, y la pertinencia y necesidad de mantener estrategias institucionales de apoyo a las personas en su entorno natural. El tema del encuentro enfatizada una dimension frecuentemente ignorada, la de la salud física de los usuarios, a menudo comprometida por una desafortunada combinación de hábitos insalubres (sedentarismo, tabaquismo, etc), y los efectos a largo plazo de los medicamentos.
La profundización del análisis del modelo de Recuperación estuvo muy presente en las presentaciones. Antonio Maone presento un libro colectivo que destaca la necesidad de comprender el proceso posible de recuperación como experiencia subjetiva del paciente, desde una identidad positiva de la persona, respetando su derecho a decidir y la expectativa de poder reconstruir una vida. Paola Carozza presento su visión como un cambio de óptica “desde la centralidad de los servicios a la centralidad de la persona”. A su vez Paolo Cianconi presento un interesante libro que desliza una propuesta de cambio de visión epistemológica en la psiquiatría, alejándose de los modelos reduccionistas y lineales tradicionales hacia modelos que incorporan el pensamiento de la complejidad.

Sesión plenaria.

La importancia del entorno social, considerando las oportunidades de modificar las condiciones del entorno en el terreno de la prevención y la promoción de la recuperación. En este terreno, se analizó el impacto de la crisis económica en los servicios, especialmente en países europeos del área mediterránea (Grecia, España, Rumania).
A iniciativa de Nadira Barkalill y con el apoyo de Francisco Sardina, ambos Representantes de Familiares en WAPR, invitados especiales procedentes de de Marruecos y España, se celebro una conferencia para estudiar estrategias para promover la Rehabilitación Psicosocial en países de baja renta que concluyo con el proyecto de un Libro Blanco que presente el estado de la cuestión sobre el tema para ser presentado en el Congreso WAPR de Seoul en Noviembre, y especialmente proponga como objetivo para los gobiernos algunas líneas mínimas de servicios para los países.
Otra línea de debate importante fue la de la actualización del saber sobre las estrategias farmacológicas óptimas desde el punto de vista de la recuperación de las personas. Un asunto muy delicado en la que se presentó la necesidad de un debate razonado, equilibrado y basado en la experiencia. Por una parte, se constata cierto agotamiento del modelo médico centrado en al terapia farmacológica para “evitación de recaídas”, como un modelo que no ha respondido a las expectativas de las últimas décadas con grandes inversiones en estudio de los aspectos biológicos (farmacología, genética). En ese capitulo, Interesantemente, L. Wunderink, investigador de los servicios de Salud Mental de Friesland (Leeuwarden, Holanda), presentó un trabajo innovador que que apunta a que las estrategias farmacológicas de reducción de dosis y discontinuación tras un primer episodio presentan ventajas en el largo plazo (no el el corto) sobre la estrategias conservadoras clásicas. En la misma línea resultó galardonado el póster “La farmacia de dentro” por una agrupación de usuarios sobre una experiencia de mas de 10 años de grupos que promueven estrategias para aumentar la toma de responsabilidad de los usuarios en su proceso de recuperación, incluyendo el participar en la decisiones sobre uso de fármacos. Una impresionante presentacion fue la de C. Gale que presentó los resultados de la investigacion sobre expectativa de vida y muerte prematura de personas con enfermedad mental.

Delegados de WAPR.

En el capítulo de avances y mejora de los servicios y su orientación hacia la Recuperación, R. Guinea presento su trabajo de 4 años sobre una experiencia de mejora de la competencia profesional basado en un modelo de supervisión clínica que apunta al apoyo a la elaboración subjetiva de los profesionales de la experiencia de los encuentros (y desencuentros) con los usuarios en los servicios.
Se celebró también un encuentro de representantes de WAPR en Europa con participación de representantes de España, Italia, Dinamarca, Noruega, Rumania, Hungría, Finlandia y Bélgica. Se buscaron líneas de colaboración estratégica futura en el contexto de WAPR-Europa, barajando ideas como la de establecer un observatorio europeo o el establecimiento de centros de referencia WAPR en Europa para formación e investigación, que serán seguidas en los próximos meses.
El encuentro se cerró con la intervención de Francisco Sardina, miembro del Board de WAPR representando a los familiares, que presentó su experiencia como Presidente de Fundación Manantial sin omitir su crítica sobre varios aspectos de lo tratado en el Congreso.
Unas jornadas útiles y atractivas que ratifican el interés sostenido en la Rehabilitación Psicosocial en Europa y de sus desarrollos contemporáneos.

martes, 11 de febrero de 2014

IDEAS PARA LA FORMACION PRACTICA EN ENTREVISTA CLINICA Y PSICOTERAPIA.



Este año estoy teniendo el placer de colaborar en un seminario de formación con la Asociación QUIDEM, Esquela Aragonesa de Psicoanálisis Aplicado de Zaragoza. www.quidem.org Ello me da pie a pensar en el tema de la formación en las disciplinas “Psy”  y la transmisión del estilo de trabajo que puede aportar la perspectiva psicodinámica actual.

 Se trata de un seminario mensual que tiene por tema el estudio de la entrevista clínica para profesionales (psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, educadores sociales, etc.) Pretende aportar formación en un aspecto es que frecuentemente omitido o subestimado en la formación de profesionales de la psiquiatría, la psicología y el trabajo social.

       Yo percibí esta debilidad de la formación desde el momento en que me encomendaron por primera vez al realización de historias clínicas. Me explicaron la estructura que debía tener la recogida de datos, pero nada me preparaba para las situaciones que se desencadenaba en las entrevistas, ni para los sesgos en la información obtenida según como se desarrollaba la entrevista. La ansiedad de la persona, la del entrevistador, la dificultad de tratar sin preparación alguna aspectos a menudo muy íntimos de la persona.

         Esta debilidad formativa se percibe de manera muy clara en las supervisiones, en la forma en que los profesionales experimentan dificultades de varios tipos en la relación con el cliente (o si lo prefieren, el paciente). A veces se trata de ansiedad, a veces de sensación de falta de conexión o empatía con el cliente, a veces el desconcierto de que las cosas no se desarrollan como se esperaba según la teoría. A veces el profesional se refugia en su rol de "experto", detrás de su bata blanca, y se desarrollan relaciones que a la postre resultan artificiales y decepcionantes para los clientes. A veces, detrás de la autoridad de disponer de prestaciones -el caso de los trabajadores sociales-, se desarrollan relaciones puramente administrativas, poco auténticas y demasiado autoritarias; o relaciones en las que prevalece la frustración, la decepción del cliente, incluso la agresión (es caso frecuente de estos tiempos de recortes de medios). En todas estas situaciones, el profesional se coloca como mejor puede, con las herramientas teóricas que adquirió en su formación básica, y que ha repetido en su práctica profesional, y con las herramientas que le da su propia personalidad para soportar los avatares afectivos y conductuales de la relación con el cliente.

El psicoanálisis ha sido y es una de las referencias inevitables para pensar la relación interpersonal, la organización de la mente humana y la clínica posible para su terapéutica. Ello en un panorama actual que incluye muchas otras perspectivas (las psicodinámicas en si son multiples y variadas, la conductual, la cognitiva, la biológica…) donde, como afirma Kuhn, no es posible dirimir por medio del procedimiento científico estándar la validez relativa de cada una de estas perspectivas o escuelas, a menudo descritas o percibidas como en oposición entre si.  A mi juicio, esta oposición, mantenida durante los últimos cincuenta años no ha producido hasta ahora un debate lo suficientemente esclarecedor.

Todo profesional que tiene como medio de trabajo la relación humana, percibe tarde o temprano la importancia de disponer de un modelo de compresión de su trabajo que de cuenta de dos aspectos de la cuestión: por un lado de la complejidad de los fenómenos en el “lado cliente”, que incluye la necesidad de entender como el “cliente” esta entendiendo lo que sucede, y mas aún, de entender fenómenos como los de “resistencia” a la tarea o al cambio, o los artefactos en la relación con el profesional, ya sean de tipo fundamentalmente afectivo (idealizaciones, actitud defensiva, hostilidad), conductuales (la aparición de “actings”) o fenómenos menos frecuentes y bizarros (como pueda ser la aparición de fenómenos delirantes o erotomaníacos en la relación terapeutica). Pero también la existencia de fenómenos en el lado del profesional, a menudo mal reconocidos o ignorados, como pueda ser al ansiedad en la relación con el cliente, la dificultad en el establecimiento de una verdadera alianza de trabajo con éste, o el desarrollo inconsciente de actitudes que desvían de la verdadera naturaleza del trabajo, como el autoritarismo, la sobreimplicación, la distancia o disociación afectiva (a menudo confundida con neutralidad profesional) o en casos extremos, el “Síndrome de Burnout” o queme profesional.

Tras casi 30 años de trabajo en distintos contextos profesionales (la medicina de familia, la psicoterapia, el psicoanálisis, el trabajo con familias, el trabajo en programas de servicios sociales, el trabajo con adolescentes, el trabajo clínico con pacientes psiquiátricos, la rehabilitación psicosocial, la práctica de la supervisión), tengo la sensación de estar desarrollando una forma pragmática de aproximación a la entrevista clínica, que puede ser formalizada y transmitida.

Esto representa para mi una ocasión de revisar conceptos básicos en varios ámbitos. Uno, lo que constituye la base fundamental de las técnicas de terapia a través del habla, que en la era moderna tiene como una de las raíces fundamentales la teoría psicoanalítica. Dos, los conceptos básicos de la entrevista interpersonal, conceptos que conciernen y tienen su espacio de aplicación en ámbitos muy diversos, desde la psicoterapia propiamente dicha, toda clase de intervenciones psicosociales (de educadores sociales, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, psicólogos, médicos, psiquiatras).

          Mi planteamiento para este curso, que se corresponde con mi idea de lo que sería la formación óptima es:

·      Es oportuno plantear un modo de formación interdisciplinar centrado en la entrevista clínica. Mi concepto de “entrevista clínica” se aplica a todas aquellas situaciones profesionales en las que se produce un proceso de interacción profesional-usuario en el que se esperan cambios en la organización psíquica del segundo que le permita afrontar de manera mas funcional sus problemas y síntomas (psicológicos, sociales o relacionales). Ello incluye como foco principal todas las formas de psicoterapia reglada, incluyendo al entrevista psiquiátrica, pero también todas las demás intervenciones en las que la comunicación tiene un papel importante (la entrevista en servicios sociales, las intervenciones  en la rehabilitación psicosocial de las personas con problemas psiquiátricos discapacitantes, en el acompañamiento terapéutico, la educación social, etc.)

·      Que sea actual, es decir que no se limite a repetir los desarrollos de autores que producen sus elaboraciones en momentos acotados de la historia de su disciplina, sino que tenga en cuenta todo lo posible los desarrollos contemporáneos. En ese sentido, he ido complementando y enriqueciendo mi formación básica como psicoanalista (basada en Freud y Lacan), con una revisión cada vez mas amplia de autores psicodinámicos más o menos clásicos (Ferenczy, Klein, Fairbairn, Sullivan, Winnicott, Rogers, Bowlby, Kohut...) y contemporáneos (muy centrada en la figura y los análisis teóricos de Stephen Mitchell y otros psicoanalistas relacionales o intersubjetivistas contemporáneos, sin excluir las aportaciones de aproximaciones neuropsicológicas de distintos estilos, como las de Alan Schore, Peter Fonagy, Antonio Damasio o Daniel Siegel).


·      Que sea interdisciplinar: que los conceptos que trabajemos no se encuentren demasiado sesgados a una u otra de las múltiples escuelas de pensamiento sobre el tema, o sobre uno u otro de los contextos de trabajo ya mencionados, sino mas bien, que permitan cierta interlocución entre ellas y que, más que especializar en un lenguaje especifico, permitan familiarizarse con los fenómenos comunes fundamentales que se ponen en juego en este tipo de prácticas. Obviamente, existe una limitación en lo que se puede abarcar en un seminario de diez sesiones. Pero un enfoque como el que propongo puede centrarse en el examen de una docena de conceptos esenciales que puedan operar como base que los nuevos practicantes puedan enriquecer progresivamente con su práctica y lecturas mas exhaustivas. Sin perder de vista que en este tipo de prácticas, la formación continua debería ser la regla.

·      Que sea orientado a la práctica, con acceso a materiales sobre los que trabajar los conceptos. En este sentido, la aproximación que propongo en el seminario es muy abierta teniendo en cuenta los múltiples contextos en los es importante una buena formación en entrevista clínica la comunicación. Trabajar con materiales audiovisuales y escritos, procedentes de varios contextos (la psicoterapia analítica, la entrevista en servicios sociales, el trabajo con familias, parejas, etc.)


·      Que cada seminario de trabajo sea una unidad relativamente independiente, de manera que el alto contendido práctico permita a los alumnos sentir que es posible incorporarse en cualquier momento del curso sin la sensación de pérdida de continuidad.

Como un ejemplo de por donde va el seminario de este año, podría servir como ejemplo el recorrido que hemos hecho hasta ahora:

·      Énfasis en los principios básicos, sobre la ubicación del profesional en la red de servicios públicos y privados que se ofrece al ciudadano contemporáneo, conceptos de salud psico-social, de red social, comunidad, etc.

·      Hemos establecido como referencia inicial el tipo de intervención descrita por Carl Rogers, tal y como la plantea en su “Psicoterapia centrada en el Cliente”. Ello no implica que Rogers sea la referencia a seguir, sino que al tratarse de un autor muy pragmático y relativamente ateórico, permite situar sobre el tablero muchas de las cuestiones centrales que serán analizadas posteriormente desde diferentes perspectivas y diferentes autores.

·      Modelos de descripción del aparato psíquico, comenzando por al revisión de las teorías de la comunicación, los fenómenos que aparecen la relación terapéutica; empatía, transferencia, proyección, resistencia,  demanda. Repasamos las condiciones para una escucha útil; el papel de lo no dicho y de lo Inconsciente en el proceso y en la vida psíquica de al persona, sin perder de vista los distintos modos de comprender lo Inconsciente y su posible manejo técnico; modelos de aparato psíquico y operadores para su descripción; modelos para comprender el cambio del paciente; el papel de las emociones en el proceso. En este sentido, la apuesta es por no conformarse con un solo modelo posible de descripción, y aceptar el reto la complejidad de examinar distintos modos de comprender lo psíquico, con la esperanza de que se haga bueno el aforismo de que “no se puede decir que se comprende un fenómeno hasta que no se es capaz de describirlo al menos de dos maneras distintas de manera coherente”.

·      Examen crítico de conceptos clásicos usados describir la actividad psíquica. Por ejemplo, al examinar el papel del complejo de Edipo, revisar varios planteamiento, comenzando por el modelo pulsional clásico de Freud, pasando por sus reinterpretaciones (como el modelo estructura de Lacan) son omitir revisiones criticas, como pueda ser la de H. Kohut.

·      Y dando mucha importancia a los materiales clínicos. Hemos empezado por estudiar casos de la serie norteamericana “In Treatment”, ( http://es.wikipedia.org/wiki/In_Treatment ) que a pesar de ser una dramatización para televisión, en mi opinión describe bien y con gran calidad las situaciones clínicas habituales de una manera bastante realista y muy útil para el estudio en grupo. Y al tratar de una dramatización, elude bastante los habituales sesgos de escuela, tan frecuentes en las publicaciones disponibles. Pero usaremos otros materiales clínicos de la bibliografía, incluyendo casos prácticos de mi práctica o de la de los alumnos.

El seminario de este año esta resultando para mi un reto estimulante, ya que como se puede ver, no se trata de la repetición de un plan de formación clásico, sino que responde a un propósito de sensibilizar al profesional de los fenómenos que se desencadenan en la relación profesional y dotarle de herramientas básicas para conducir las intervenciones. Espero que a fin de curso, la valoración de los participantes sea positiva.

lunes, 10 de febrero de 2014

TESALONIKA, GRECIA; MESA REDONDA. LA CRISIS ECONOMICA EN EUROPA Y SU IMPACTO SOBRE LA SALUD MENTAL.


Nuestro colega griego Stelios Stylianidis ha tenido el acierto de organizar una mesa redonda sobre la Crisis Económica en Europa y sus implicaciones en salud mental. Ha invitado a representantes de Rusia, Turquía, Serbia, Grecia, España, Italia y Portugal. También invitó a Costas. Lapavitsas, economista griego, profesor en Londres.
Una primera nota curiosa es ver como la crisis de la salud mental se ha abierto paso hasta las ocupar las prioridades en la agenda de las sociedades medicas menos orientadas hacia lo social.
Por su interés, voy a resumir las impresiones después de unas seis horas de comunicaciones y discusiones. En realidad, la parte de analizar el impacto de la crisis económica sobre la salud resultaba bastante sencilla. Es un impacto brutal. Una de las cosas que contaban es que se está dejando de vacunar a grupos poco accesibles se niños, con lo que puede ello representar a medio plazo en el control de enfermedades transmisibles.
Se puede asumir el impacto sobre la salud mental que supone para las personas el deterioro económico brusco y la entrada imprevista en una situación de pobreza. En España se informa del incremento de patologías de depresión, ansiedad y estrés. Es lógico, es como decir que si te pasan malas cosas, estas fastidiado.
Otra cosa es establecer pruebas académicas. Algunos autores tratan de exigir “pruebas” de la relación entre la crisis y el deterioro de la salud mental. Por ejemplo, que los incrementos en tasa de suicido tienen con la crisis una relación causal. (La presentación de Barbato, a la que hago alusión mas delante, va en esa línea).


(Miguel Xavier, Angelo Barbato, Stelios Stylianidis y Ricardo Guinea)

Pero para la mayoría de los ponentes y asistentes, la relación entre el sufrimiento de la gente y la crisis se daba por admitida.
La sensación es que, en todos los países, los efectos de la crisis son parecidos en términos de efecto sobre la población, en grado diverso y con impactos de dureza distinta. La poblaciones sufren por la deprivación de medios económicos y materiales que consideraba antes asegurados. Es un duelo por pérdidas que no tienen nada de abstractas. Hay un impacto directamente material, que golpea especialmente a los mas vulnerables, a veces dramáticamente. Además, como en el síndrome de indefensión aprendida, la persona siente que nada de lo que ha hecho tiene que ver con los que le pasa, ni nada de lo que pueda hacer podrá remediarle.
En Grecia, donde la crisis ha impactado de manera más brutal, la economía se hunde sin remedio, y mientras se hacen esfuerzos financieros enormes para mantener viva la ilusión de que se van a devolver las deudas contraídas, se extiende la pobreza, el desempleo entre los jóvenes asciende a casi el 60%, la economía se hunde sin remedio aparente y las consecuencias sociales son dramáticas.


Los colegas griegos informan que, es ese contexto, los presupuestos para sanidad pública se han reducido en un 40%. Hay problemas de acceso a la atención médica, más a la especializada; hay problemas de acceso a tratamientos y medicinas. En relación con la salud mental, toda referencia a la reforma psiquiátrica que se estaba implementando ha sido barrida, y solo queda el patético compromiso contraído con la UE de cerrar los tres hospitales psiquiátricos que quedaban abiertos  de los tiempos previos a la reforma, que en 2015, sin ninguna previsión de medios comunitarios para atender a la gente que tenga que salir, deben ser cerrados. Se reportaban decenas de casos extremos, como la presión para dar el “alta hospitalaria” por criterios administrativos (haber agotado el tiempo máximo de estancia hospitalaria) a una persona anciana, sin familia, psicótica y gravemente enferma físicamente.
A juzgar por lo oído, en este momento España tiene el segundo puesto en el lamentable ranking de la desventura: aunque el efecto sobre los presupuestos sanitarios no alcancen el nivel griego (en 2012, según mis datos, los recortes rebasaban el 10%, ahora debe ser más), los efectos del paro son dramáticos y serán acumulativos en el tiempo.
En comparación, los italianos y portugueses no se las ven de momento tan negras, pero se manifestaban conscientes de la importancia de la situación, por lo que aparece en su horizonte. Angelo Barbato, presento un estudio del impacto de la crisis en Italia, usando algunos indicadores: de deterioro de la calidad de alimentación cotidiana (dietas pobres, con pocas frutas y verduras), deterioro de la situación dental de los niños, aumento del uso de drogas medido ingeniosamente por detención de sus metabolitos en el las aguas residuales de las ciudades.
Una visión muy interesante es la del representante portugués, el Prof. Miguel Xavier, de Lisboa. Comentaba que él había trabajado en Latinoamérica en la época posterior de las terribles crisis regionales de la finales del siglo pasado, y que la actual situación en Grecia le recordaba mucho a lo que paso allá. En particular por la sensación de perplejidad de todos (“Pero…  ¿cómo es posible que este pasando esto”?), la aplicación de políticas macroeconómicas neoliberales de ajuste puro y duro, y el deterioro inexorable de la situación social, sin que aparentemente hubiera nada que pudiera impedirlo.

Para afrontar las consecuencias para los colectivos mas vulnerables en salud mental, nuestros colegas griegos le están echando imaginación. Una de las ideas que están desarrollando es la colaboración con lideres religiosos. Éstos han aceptado colaborar,  y ahora el próximo paso es facilitar a los religiosos alguna formación de manera que puedan actual como lideres comunitarios y organizar redes de ayuda mutua.
Por mi parte, expuse una versión sobria de lo que pasa en España, con datos sobre la evolución en España de pobreza, pobreza infantil, incremento de la criminalidad, del suicidio, la reducción de gasto público en sanidad, reducción de la cohesión social, problemas de vivienda, crecimiento de la pobreza, familias en las que nadie trabaja, evolución de salarios, etc.
Me esforcé en combatir con datos la idea de que la crisis haya tenido algo que ver con que el estado de bienestar español ha sido demasiado esplendido. En realidad, el gasto social español ha estado por debajo de la media europea siempre. Y el endeudamiento de las administraciones españolas se fue reduciendo regularmente en los diez años anteriores a la crisis. En realidad, la crisis de los servicios públicos se desencadena por el deterioro de la situación financiera española (empezando por la de los bancos), la exigencia de la Troika de garantizar con fondos públicos la deuda española (generada en principio sobre todo por la deuda privada y una política de crédito privado muy irresponsable, y no por la deuda pública). Y con el deterioro de la economía, cae la recaudación fiscal, y ya no se pueden pagar los servicios que antes se pagaba sin problemas. Además, una de las consecuencia de la crisis, es el incremento de la economía sumergida, que ya es el 24% de la economía del país, lo que es un problema porque no paga impuestos y no ayuda a sostener los servicios.

La intervención del economista Costas Lapavitsas fue muy interesante. En su opinión, la crisis de los estados periféricos y del sur de Europa no tiene nada que ver con los hábitos de los “holgazanes” españoles o los “corruptos” griegos.
En su visión, la crisis económica de los países del sur de Europa es una consecuencia inevitable de un mal diseño de la zona euro y de la una idiosincrasia económica germana aparecida en el momento y tras la reunificación de las dos alemanias. A ver si consigo resumirlo.
La creación del euro respondía a intereses económicos del la postguerra europea, en la que algunos países (Francia) lideraron la idea de una moneda única que mejorase la complejidad de las transacciones comerciales con distintas monedas y tipos de cambio.
En su opinión, la creación de euro se convirtió en un proyecto político con un diseño económico muy deficiente. Cada país entregaba a un regulador central mal preparado la política monetaria doméstica, perdiendo uno de los mecanismos de compensación económica entre los distintos países: la fluctuación del cambio de las monedas nacionales.
Una de las herramientas que se pactaron para mantener la estabilidad entre los países fue el compromiso a mantener (cada país por su cuenta) bajo estricto control la inflación nacional de todos los miembros.
Esta disciplina se ha mantenido mas o menos. Los países del sur han tenido inflación anual ligeramente mas alta que el objetivo propuesto, que ha sido seguido casi perfectamente por Francia. Pero en Alemania, tras la unificación, hubo un acuerdo nacional (gobierno, sindicatos, patronal), de manera que se mantendría una gran contención salarial, con tasas de inflación bajas respecto del objetivo común europeo.
El efecto, pasados unos cuantos años, ha sido que los costes laborales en Alemania se han mantenido año tras año comparativamente muy bajos, a diferencia de los demás países, en los que los costes evolucionaban con la inflación o por encima, subiendo relativamente. Al principio, el efecto de un punto o dos cada año de diferencia, era irrelevante, pero tras mas de quince años, resulta que la diferencia se ha acumulado y ahora los costes son muy desiguales.
El resultado: en muchas áreas de la economía, los países del sur no pueden competir con Alemania. Ello ha producido una evolución positiva de la balanza exterior de Alemania (con un gran superávit comercial), y lo contrario en los países periféricos, que se han ido endeudando poco a poco, tomando prestado… de Alemania. En un determinado momento los bancos alemanes se empezaron a preguntar si iban a cobrar los prestamos y empezaron a restringir el crédito, y entonces los países deudores (nosotros) nos hemos encontrado con que no podíamos refinanciar la deuda,  y en riesgo de bancarrota.
La intervención del DCE tras muchos titubeos ha conseguido estabilizar la situación en varios países con dificultades (como nosotros). No en Grecia, donde la deuda sigue desbocada.
Pero ahora, tras la estabilización, ¿como se hará para pagar las deudas nacionales? Hay que recuperar la competitividad para vender cosas mas que los vecinos y hacer caja para tener efectivo y pagar. Una estrategia nacional normal para mejorar la competitividad es la devaluación de la moneda nacional. El país (todos a la vez) se vuelve mas pobre respecto de los vecinos, pero automáticamente vende mas barato que sus competidores y puede empezar a recuperarse.
Pero al tener una moneda común, ese mecanismo no es posible. Y entonces la única manera de pagar la deuda es reducir gastos nacionales, austeridad pura y dura; hay que rascarse el bolsillo, subir impuestos, reducir salarios, reducir gastos. Pero la política de recortes es un círculo vicioso que ya conocemos: baja la demanda interna, la económica se enfría, aparece le desempleo, se recauda menos por impuestos, hay que recortar más para pagar, etc.
En su opinión, España, Irlanda y otros países, que están teniendo éxito en contener el incremento de la deuda, están controlando la llegada al abismo, pero el problema es que es una política que no mejorará la economía real del pais, que sigue en estado comatoso, porque el problema esencial (la diferencia de productividad con Alemania) solo se mantiene a raya, pero no se reduce. Con suerte, en estas economías, la economía no se deteriorará mas de lo que está, pero no se ve como, por ejemplo, se podrá recuperar el empleo a cifras anteriores. Es decir, que la crisis ha venido para quedarse.
Para mas dolor, C. Lapavitsas opina que ahora Francia se encuentra en parecida situación que los latinos. Y si se deteriora la economía de Francia, la cosa se pondrá aun peor.
Lapavitsas esta bastante pesimista. Opinaba que las formas de que se pueda corregir la situación existen en la teoría, pero no se ve un horizonte en que se puedan producir. Una posible solución sería que Alemania cambie su política suba los salarios, pero opina que es algo contrario a su idiosincrasia económica. Ellos creen que están haciendo lo correcto. Otra posibilidad (en la tradición Keinesiana)  sería, una especie de nuevo Plan Marshall europeo, un importante empujón de inversión publica que active la economía, especialmente en los países en recesión que no pueden hacerlo por si mismos sin aumentar peligrosamente su endeudamiento exterior. Pero parece que no se ve en el horizonte nada ni parecido. Otra posibilidad seria una salida ordenada del euro de los países que introducen y sufren del desequilibrio, para que, al disponer de nuevo de una moneda nacional, tengan la posibilidad de defenderse. De nuevo, de esto ni se habla.
Lapavistas apuntaba que lo mas probable es que, como ha sucedido tantas veces en la historia, lo que pase es algo completamente inesperado e inimaginable, que venga a estabilizar al situación de alguna manera. No aportó ninguna visión de lo que pudiera ser eso.
En todo caso, me voy de allí con la sensación de que algo muy grave esta pasando en Europa, ya que los resultados de las políticas comunes no están conduciendo a una situación de convergencia social; al revés. Las diferencias entre el norte y el sur no se están afrontando, no se ve solidaridad social entre Europa y Grecia, se esta ignorando la catástrofe social griega (ni la española), y así no van a ir bien las cosas.