Perspectivas: La Alianza Terapéutica.

Creo que si existe un concepto troncal el distintas aproximaciones a la psicoterapia, este residiría en el concepto de "alianza terapéutica". 

Parece de sentido común pensar que si el profesional y el paciente dedican tiempo y recursos a reunirse para ver si resuelven un problema, habrá ciertos acuerdos básicos sobre que es lo que van a hacer, y en general, esto es cierto.

Según Bordin, la alianza terapéutica es un constructo que se hace operativo por medio de tres componentes: acuerdo entre paciente y terapeuta respecto a los objetivos de la terapia, acuerdo acerca de las tareas propias de la terapia que se esté llevando a cabo, y establecimiento de un vínculo entre paciente y terapeuta que «probablemente se siente y expresa por medio del aprecio, la confianza y el respeto mutuo, y por la percepción de que existe un compromiso común y una recíproca comprensión de las actividades psicoterapéuticas» (Bordin, 1994).

Es un concepto al que se concede creciente importancia en la investigación reciente sobre psicoterapia como uno de los factores comunes fundamentales a todas las aproximaciones psicoterapéuticas. Se considera que no es curativa por sí misma, pero que es un ingrediente que hace posible la aceptación y el seguimiento del trabajo terapéutico. Es un concepto que resulta medible por quienes se interesan por ese tipo de cosas. Se le ha atribuido en investigaciones empíricas sobre resultados de terapias de distintos tipos entre el 15% y el 30% de la responsabilidad (de la varianza) del efecto terapéutico medido; mayor que el tamaño del efecto que se explica los por factores "específicos" de los distintos tipos de terapia.

Corbella y Botella opinan que “desde la modificación de conducta clásica se planteaba la terapia como un proceso en el que el paciente aprende o modifica ciertas conductas o hábitos, por lo que se postulaba que la calidad técnica de las intervenciones del terapeuta era el elemento esencial”. Curiosamente, aunque obviamente en un contexto completamente distinto, ello no es muy distinto de lo que Freud opinaba cuando comparaba su labor con la de un cirujano que opinara de su trabajo con el paciente “yo lo opero y Dios lo cura”, pareciendo sugerir de manera análoga que es de la correcta aplicación de la técnica de la que cabe esperar la mejoría del paciente. Sin embargo, entiendo que muchos profesionales que trabajan en el modelo conductual han terminado por considerar que la relación profesional se tiene que dar en el contexto de algún tipo de vínculo convencional en la que hay acuerdos básicos sobre temas como la confianza, y la noción de compartir cierto proyecto común.

Desde la perspectiva psicoanalítica, que es la que más me interesa, la noción de alianza terapéutica se vuelve compleja por dos razones. Una es que, al postular el Inconsciente, estamos aceptando la posibilidad de que una persona pueda desconocer una buena parte sus motivaciones hacia la terapia, de manera que no ya no resulte obvio en principio qué se pueda saber sobre las motivaciones de una persona que pide terapia. Es decir, que puede haber dudas sobre el “para qué” de la terapia. Otra razón, relacionada con la primera, es que como los modelos que disponemos para tratar de entender lo que sucede en la terapia – o en la formación de los síntomas – describen a la mente humana como el resultado de la relación de diferentes entidades psíquicas en interacción dinámica, tenemos que formular con cuales de esas entidades o instancias psíquicas se alía el analista y como.  Es decir, también hay que explicar el “con quien” o “con que” se alía el analista.

Así que coincido con Etchegoyen al pensar que aunque el concepto de alianza terapéutica parce sencillo de intuir, es complejo de poner en conceptos. Porque al describir esa alianza aparecen matices y problemas que dependen de cada modelo que usemos para describir el “la mente” o  “aparato psíquico”. Veamos un par de ejemplos.

Los que nos hemos formado y trabajamos en el modelo psicodinámico, estamos acostumbrados a pensar que el aparato psíquico es complejo, y que hay varias instancias psíquicas en interacción, cada  una de las cuales es responsable de parte de los fenómenos que observamos. Por ejemplo, para el Freud de la segunda tópica, en el aparato psíquico podemos diferenciar tres instancias. Está el Ello, que sería la sede de las pulsiones, esto es, las presiones que nuestro ser biológico impone al psiquismo. Está el Super-Yo, que sería la instancia moral, representante psíquico de la cultura y las normas sociales que restringen y ordenan nuestra conducta. Y finalmente está el Yo, que podría describirse, ente mediador entre el aparato psíquico y la “realidad” exterior (o como responsable de las decisiones conscientes, o como el soporte de la noción de identidad).

Cuenta Etchegoyen en “Los fundamentos de la técnica psicoanalítica”que en la tradición psicoanalítica mas clásica, la noción de alianza terapéutica es un concepto de Sterba, propuesto por primera vez en 1932.

En su primera formulación, Sterba propone que en el proceso analítico, el yo del paciente se disocia en dos partes. Una de ellas es la prolongación del Yo del paciente anterior a la terapia, un Yo vinculado neuróticamente a las exigencias de la pulsión y a la repetición de los síntomas.  Otra se identifica con Yo del analista, con su actitud reflexiva y de distanciamiento racional tanto de las exigencias del Ello como de la rigidez del Super-Yo.

Mirándolo un poco mas de cerca, para Sterba la alianza terapéutica se produce entonces entre “Yo” del analista y la parte disociada del yo del paciente que se identifica con el analista. La parte neurótica del Yo y la parte que se identifica al analista coexisten en el paciente. Mientras la parte del Yo que se alía con el analista trabaja con él para rememorar los contenidos inconscientes responsables de lo síntomas –de lo que se espera el efecto terapéutico, la parte “neurótica” del Yo es la responsable de la resistencia, y tiende a “actuar” en la transfencia, por no poder rememorar la experiencia infantil, repitiéndola en la relación con el analista, en lo que se denominó la “resistencia de trasferencia”.

Aunque solo sea de pasada, en el psicoanálisis clásico, en el contexto de la asimetría de la relación trasnferencial, se espera que se produzca, como parte de la cura, la “regresión” del paciente, es decir, la reaparición de demandas arcaicas en la neurosis de transferencia.

Usando una expresión de Zetzel, la trasnferencia analítica equivaldría a "la suma de la alianza terapéutica y el conjunto de la neurosis de transferencia".

Anna Freud o Greenson, proponen tener en cuenta que en la relación analítica hay un área trasnferencial, donde se reproducirían de manera irracional los fenómenos relacionados con lo reprimido, y un área no transferencial donde paciente y analista se reconocen mutuamente “como personas reales, de igual rango, con una relación también real entre ellos”.

Sin salir de la perspectiva psicoanalitica, otros autores han propuesto modos distintos de pensar la relacion terapéutica. Sandor Ferenczi, contemporáneo y discípulo de Freud, pensaba que el efecto terapéutico se logra más por “revivir” que por “rememorar” los acontecimientos traumáticos, idea congruente con el conocido concepto ulterior de “experiencia emocional correctiva” de Alexander. En el pensamiento de Ferenczi, en la relación terapéutica cabrían actitudes mucho mas activas y participativas del terapeuta que en el psicoanálisis “ortodoxo”, celoso de la “neutralidad” y de la “regla de la abstinencia” y no partidaria de las prácticas que se aparten de ello.

En los últimos 20 años, ideas como las de Ferenczi, muy contestadas en su momento, han sido recuperadas, comentadas y desarrolladas de manera creciente grupos como los denominados “analistas relacionales”. Los analista relacionales, aun considerándose continuadores de la perspectiva psicoanalítica abierta por Freud, piensan de manera bastante distinta el aparato psíquico y la técnica analítica.

Si el modelo psicoanalítico clásico construye su modelo de aparato psíquico esencialmente desde una perspectiva individual (Pulsiones, Ello, Yo, SuperYo serían las piezas que construyen un sistema cerrado, escenario de conflictos intrapsíquicos que afectan a las relaciones del individuo con el exterior), en la perspectiva relacional, el aparato psíquico se entiende como un sistema de “conocimientos relacionales implícitos”, herederos de los modos de relación reales con las personas significativas para la persona. Desde la filosofía de la perspectiva relacional, el objeto de estudio no sería la mente aislada, sino ésta en sus relaciones (Stodorow y Atwood).

Esta perspectiva reordena de manera importante los conceptos de la metapsicología freudiana, enfatiza otros problemas no relevantes desde ella (como por ejemplo la gestión de sentimientos que aparecen en las relaciones como la rabia o la vergüenza), y hace relecturas originales de otros problemas, como por ejemplo, los que llevaron a Freud a postular la Pulsión de Muerte.

Desde esta perspectiva, conceptos como la empatía, la intersubjetividad o la mutualidad (Ferenczi) son aspectos centrales del trabajo terapéutico. Y la noción de alianza terapéutica se despoja de autoridad y se plantea como un respetuoso pacto intersubjetivo en que paciente y analista “exploran una realidad conjunta y dando lugar a significados mutuos que van co-construyendo” (Velasco).

En mi experiencia personal, partiendo de conceptos bastante ortodoxos, (ortodoxos de la ortodoxia lacaniana), he sentido que, como analista, mi viaje me ha ido llevando hacia posiciones cada vez mas flexibles, a un modo de entender el encuadre mucho mas horizontal, y en este sentido mi “descubrimiento” de las ideas de analistas relacionales como E. Mitchell ha sido un soplo de aire fresco y una confirmación de que las intuiciones que me ha ido aportando mi experiencia son similares a las de otros profesionales contemporáneos.

No quiero dejar de mencionar un aspecto que me parece difícil de enmarcar, pero que también me parece imposible de soslayar. Me refiero a lo que llamaría, a falta de otro nombre mejor, “la mala fe” en la alianza terapéutica. Por ejemplo, cuando hay en paralelo demandas o intervenciones judiciales, cuando hay en paralelo evaluaciones, bajas laborales o prestaciones sociales, las demandas de tratamiento con frecuencia parecen cumplir una función poco clara. En intervenciones sobre ese tipo de casos, con frecuencia he sentido que la alianza terapéutica era poco clara, que no estaba muy claro cual era la parte común de la tarea a emprender y a menudo estos temores se ha confirmado cuando el paciente dio por terminada la intervención en cuanto se convenció que no iba a obtener el tipo de apoyo que no demandaba explícitamente pero si esperaba de cara a terceros en juego.