(A Propósito de las reuniones del Grupo Agora de discusión en Rehabilitacion Psicosocial).
En el modelo de Rehabilitación Psicosocial para organizar al ayuda a personas con “enfermedad mental” -sea eso lo que sea- se suele presentar el llamado “Modelo de Recuperación” (MdR), ampliamente discutido en los últimos años, como un cambio de Paradigma.
El concepto de paradigma fue propuesto por T. Khun en su obra de 1962 “Estructura de las Revoluciones Científicas” como un modelo para comprender el modo en que avanza la Ciencia, como ésta establece lo que se considerará hechos científicos, y como se generan los consensos sobre lo que se considerará un dato solvente de saber científico en cada momento.
En el modelo de Rehabilitación Psicosocial para organizar al ayuda a personas con “enfermedad mental” -sea eso lo que sea- se suele presentar el llamado “Modelo de Recuperación” (MdR), ampliamente discutido en los últimos años, como un cambio de Paradigma.
El concepto de paradigma fue propuesto por T. Khun en su obra de 1962 “Estructura de las Revoluciones Científicas” como un modelo para comprender el modo en que avanza la Ciencia, como ésta establece lo que se considerará hechos científicos, y como se generan los consensos sobre lo que se considerará un dato solvente de saber científico en cada momento.
La idea esencial de Kuhn es que lo que hace la comunidad de científicos al interpretar los datos experimentales es establecer consensos. Un
paradigma es pues un sistema de asunciones básicas que comparten los
científicos de cada momento, que configuran lo que la comunidad científica acepta como “ciencia oficial”. Cada cierto tiempo, las asunciones básicas cambian, y
lo que se considera “hechos cientificos” da un vuelco, hasta que se establece
otro nuevo consenso. A eso es lo que Kuhn llamaba “cambio de paradigma”.
El ejemplo clásico podría ser la transición en astronomía del
modelo geocéntrico al heliocéntrico, la transición del modelo físico de Newton
al relativista de Einstein, o la transición de la Mecánica Clásica a la Mecánica Cuántica. En cualquiera de estas transiciones observamos cambios de
punto de vista que cambian por completo la forma en que los científicos intuyen
las realidades básicas con las que trabajan; la geometría del universo, el
tiempo, el espacio, la energía, la materia, la mente.
Creo que se puede defender que el MdR se configura en un momento
en que la comunidad de científicos y practicantes de las “Ciencias Psy” están
revisando sus fundamentos. Esta revisión paradigmática de los fundamentos no es
desarrollada por nadie en concreto; se produce en innumerables discusiones, en múltiples entornos, se produce lentamente, y sus síntomas se observan aquí y allá.
El MdR no comparece como consecuencia de nuevos y revolucionarios
descubrimientos que vienen a modificar nuestro conocimiento de las enfermedades
mentales. En realidad es más probable que sea como consecuencia de la
ausencia de éstos. Representa un punto de inflexión ante la la creciente sensación que que el camino que se esta recorriendo conduce a un callejón sin salida, (exactamente
como Kuhn describía los cambios de paradigma).
El MdR viene a constituirse como alternativa con el Modelo Médico de enfermedad, basado en el estudio de los fundamentos biológicos, que ha sido uno de los modelos dominantes en todo el Siglo XX en
el estudio del sufrimiento psíquico. Al menos hasta la fecha, el Modelo Médico, muy exitoso en muchos campos de la medicina, no ha
logrado en salud mental éxitos comparables.
Reparemos al pasar que, en realidad, el Modelo Médico no ha sido
el único modelo en Salud Mental. En realidad, ha coexistido con el modelo Psicoanalítico, con
el modelo Antipsiquiátrico, y con otros modelos sociales presentan versiones alternativas a las biológicas, o postulan las enfermedades mentales como construcciones
sociales.
Veamos el tema a la luz de un sencillo ejemplo. Veamos un ejemplo. Si consideramos la diabetes una “verdadera enfermedad” es
porque conocemos bastante bien sus causas, su evolución, su mecanismo
fisiopatológico, su sustrato anatómico. Ello permite distinguirla mediante
pruebas de laboratorio de otros cuadros aparentemente similares, y proponer
tratamientos altamente específicos a su fisiopalotogía, y de alta eficacia.
En lo que llamamos Equizofrenia, no sucede igual. Los investigadores de ese campo, tras amplísimas y muy sistemáticas
búsquedas no han podido encontrar nada análogo ni en la genética, ni en la
anatomía, ni la bioquímica. Hay, por supuesto, numerosos indicios y teorías al
respecto. Ciertamente los avances recientes en el conocimiento del cerebro son
asombrosos. Pero ya sea por la extraordinaria complejidad de éste, porque el
modelo de enfermedad no funciona bien para las cosas que tienen que ver con "lo
mental", o porque en realidad tienen razón quienes opinan que lo que llamamos
enfermedades mentales son otra cosa distinta que las somáticas, no se puede
decir que las supuestas enfermedades mentales estén igual de bien definidas en
términos médicos que las demás.
En términos prácticos, no hay marcadores biológicos, ni
etiológicos, no hay marcadores de interés real con fines de diagnóstico
diferencial. El diagnóstico se produce usando criterios puramente clínicos,
establecidos por “comités de expertos”, con alto grado de variabilidad en la interpretación de los criterios entre profesionales, y siendo habitual el que una misma
persona reciba distintos diagnósticos a lo largo de su vida.
Otra diferencia entre los tratamientos en medicina y en salud mental es que, como ha destacado muy convincentemente J.
Moncrieff, los tratamientos
médicos son inespecíficos a la etiología, ya que en realidad la
desconocemos, al igual que desconocemos la fisiopatología específica de las
–supuestas- enfermedades. Los resultados clínicos de los tratamientos son a menudo limitados en términos de eficacia, con gran impacto de efectos secundarios, con problemas en la calidad de vida, incluso con impacto en la expectativa de vida. Aunque con frecuencia se la compare, la
medicina no trabaja en la llamada esquizofrenia de la misma manera que en la diabetes.
Se podrían añadir más observaciones para ilustrar el lento
agotamiento del “modelo médico” de la locura. Por mencionar algunas: la
creciente y pública insatisfacción sobre los modelos diagnósticos al mas alto nivel (ver el blog de Tom Insel), las
propuestas para redefinir y reorientar los modelos de investigación, o la muy
considerable insatisfacción de muchos usuarios cuando se les consulta.
En este contexto, el MdR viene a proponer un cambio de
perspectiva: ya que no podemos “curar” la esquizofrenia, viene a decir,
busquemos una manera de ayudar a vivir su vida a las personas que la sufren.
Trataremos de evitar todo aquello que daña innecesariamente a las personas que
padecen el problema: el rechazo y la segregación, la estigmatización. Apliquemos
la recomendación Hipocrática: “Primum non nocere”. Ya que considerándola una
enfermedad no podemos ofrecer un solución satisfactoria, pensaremos en el problema como una
“variante de la normalidad” para evitar, en lo posible, etiquetar al paciente. Prestaremos
atención preferente a sus derechos civiles y ciudadanos, les apoyaremos
legislativamente. No dañaremos su identidad, protejeremos su
autoestima. Prestaremos todo el apoyo social posible. Compensaremos sus
dificultades funcionales.
Observemos que este planteamiento cambia completamente el espacio
en el que el científico o el clínico ubican la mirada. Ahora ya no observamos preferentemente
en el interior del cerebro, de la mente de la persona, en busca de los resortes
de los que esperamos una mejoría de la situación clínica. Ahora nos estamos
fijando preferentemente en el entorno. En términos epistemológicos, hemos
operado un salto de un “modelo
médico” cerrado, a un modelo constructivista abierto. Esto equivale al
salto paradigmático general de la modernidad a postmodernidad, o al impacto de la teorizas de la complejidad en la ciencia.
En mi opinión, este cambio de perspectiva representa una novedad
muy positiva y merece ser implementada a todos los niveles. Realza la dignidad
de la persona, tan frecuentemente maltratada en intervenciones desde el modelo
médico. Destaca su dignidad, su derecho a decidir, a controlar su propia vida.
Recordemos que en el modelo asilar, las vidas de las personas son a menudo
literalmente expropiadas. No des-empodera al usuario, despojándolo de sus
atribuciones de ciudadano y de persona dueña de si misma. No lo inserta en una
dinámica perniciosa de empobrecimiento social, de su capacidad de elección, de
sus opciones personales.
Pero también lo convoca a una posición de mucha mayor
responsabilidad sobre si mismo sobre su proceso de recuperación. Al asignar un rol
mucho mas central y activo al usuario, obliga a repensar el tema del reparto de
responsabilidades en el proceso, el de la asunción de riesgos, y es más
exigente para profesionales, cuidadores y usuarios.
El Modelo de Recuperación, en su reasignación de roles y
responsabilidades, y en particular en la medida en que ha contribuido a
eliminar las barreras que impedían a los usuarios expresarse con voz propia, ha
contribuido a que aparezcan manifestaciones de todo tipo. En términos
políticos, ha favorecido que los usuarios se presenten como sus propios
portavoces. Y ello esta suscitando nuevas discusiones, o mas bien, esta
volviendo a poner en el candelero viejas polémicas. Por ejemplo: el rol del
profesional, el papel del medicamento, los procedimientos de control social,
los derechos humanos, o la forma de evaluar socialmente la capacidad y la
responsabilidad.
Todos temas de la máxima importancia y de gran complejidad. En la
misma medida que la locura representa un límite de la experiencia humana, el
análisis de su impacto y su gestión en una colectividad social pone en juego
una sofisticada paleta de principios, que a menudo aparecen en contextos
contradictorios. Las medidas de contención física para momentos de agitación
ponen en conflicto el principio de beneficencia con el de libertad. Parecido
sucede con las medidas judiciales de limitación de la capacidad de obrar para
personas que no son capaces de evaluar las consecuencias jurídicas o económicas
de sus actos. Es un terreno lleno de matices y dificultades. Protección versus
libertad. Proteger a las personas de si mismas es un empeño delicado.
A mi juicio, para evitar malentendidos sobre las implicaciones del
salto paradigmático, se requieren algunos matices. No se trataría de abandonar
la búsqueda de elementos de tipo biológico como condicionantes del bienestar o
la funcionalidad psíquicos. En algunas enfermedades del cerebro, estos
elementos se han localizado en el pasado (pensemos en al E. De Parkinson, o en
la Demencia de Alzheimer). Que en esquizofrenia no se hayan detectado no
significa que no vayan a encontrase en el futuro. Pero ello tampoco es seguro
en absoluto.
No se trata como a veces se interpreta de proscribir el uso de
medicamentos. Las sales de Litio funcionan muy bien en algunos casos, aunque
no sepamos exactamente por qué.
Se trata de reequilibrar las cosas. Prestar atención a los
condicionamientos biográficos, sociales, contextuales de la persona, no implica
ignorar las ventajas del Litio en determinadas situaciones, o la necesidad de
recurrir a tratamientos empíricos y sopesar el balance entre ventajas y efectos
secundarios para ayudar a las personas con su sufrimiento.
Lo que si implica un cambio mayor del MdR en la
“enfermedad mental” es una modificación radical de la relación técnico-paciente. Si del Modelo Médico se deriva
una relación experto-lego, que se desliza con mucha facilidad a posiciones
autoritarias “por en bien del pacientes”, en el MdR se propone una relación colaborativa, entre un “experto en técnicas” y un “experto en su
propia vida”. El modelo Médico enfatiza el “cumplimiento terapéutico” del
paciente; el MdR la alianza de trabajo y la toma de responsabilidad de la
persona sobre su propia vida. Mientras el modelo médico tiende a pensar en
términos de “evitar recaídas”, el MdR trata de “superar los efectos
catastróficos de la enfermedad” para que la persona pueda gozar de "una vida
significativa”.
Digamos para terminar dos cosas. La primera, que esta situación de
cambio de paradigma en las disciplinas corre paralela a los cambios de la Ciencia
en general, en una transición que va desde los modelos cientificistas de la Modernidad, con la
expectativa de una Ciencia potencialmente omnipotente, en progreso constante,
que pueda algún día ofrece una descripción acabada de la Naturaleza, hacia
modelos en que la Ciencia misma establece los límites al conocimiento (Teorema
de Gödel, Mecánica Cuántica, Modelos de Complejidad…).
La segunda es algo más radical. Si uno se toma la molestia de
estudiar lo mental desde posiciones filosóficas (como puedan ser las de Hilary
Putman o Daniel Dennet), uno tiene la sensación de que en el estudio de lo
mental (sano o enfermo), las posiciones científicas, en relación con la
complejidad abismal de lo mental, con frecuencia resultan impostadas, cuando no
ingenuas. Es posible que el Gran Diseñador haya colocado los mecanismos de lo
mental en un lugar en el que nunca nos será posible mirar.