Alan Schore, el Psicoanálisis y la Neurobiología.

El psicoanálisis constituye una orientación clínica que incluye unos cuantos elementos comunes y muchas formas mas o menos distintas de explicar la clínica. Mitchell opina que muchas de las formas teóricas podrían explicarse como versiones personales de diferentes autores sobre hechos clínicos parecidos, pero que algunas versiones son lo suficientemente distintas entre si como para resultar teóricamente  incompatibles entre si (el modelo “pulsional” y el modelo “relacional”). La visión de Mitchell refleja a mi juicio el deseo de encontrar un marco de integración teórica que ponga fin a décadas de controversia teórica entre escuelas.

En este estado de cosas, un grupo de psicoanalistas proponen en los últimos años una nueva iniciativa de integración que sugiere, nada menos, poner fin a la vieja oposición entre los psicoanalistas y los neurocientíficos. Uno de ellos es Alan N. Schore.

Alan Schore es profesor en el departamento de Psiquíatra y Ciencias de la Conducta de la Universidad de California, Los Ángeles, USA. Resumiremos su perspectiva tal y como aparece en su extenso comentario al libro de Phil Bromberg “Despertando al soñador: recorridos clínicos”.

Schore trata de conciliar su adscripción a la tradición clínica psicoanalítica con el acervo nuevos de datos sobre el funcionamiento del sistema nervioso. Desde su forma de concebir el progreso del saber, le parece innecesaria la manera en que ambas disciplinas se siguen ignorando, y trata de establecer puentes entre ambos campos.

Como todos los teóricos que optan por ese camino, tiene que comenzar por ocuparse del tema de por qué Freud, como creador del psicoanálisis, precisamente abandonó ese camino iniciado en su “Proyecto de una psicología para neurólogos”.

Sin ignorar el hecho conocido de que Freud no llego a publicar este trabajo, Schore subraya el interés que su elaboración supuso para Freud, y el hecho de que algunos de sus conceptos mayores están ya claramente esbozados en él: el concepto de procesos primario y secundario, el principio del placer, las nociones de catéxis e identificación, de regresión y alucinación, sus conceptos de memoria, actividad psíquica inconsciente y preconsciente, nociones de excitación que necesita ser derivada y de afecto, cómo el modelo deberá regular las excitaciones procedentes del exterior y del interior, etc. Schore no se olvida de destacar paladinamente  la perspicacia de Freud como neurólogo que era: pondera que antes del descubrimiento de la neurona, Freud intuyó el papel de ciertas barreras de contacto – ¿las sinapsis?- y de ciertas “neuronas secretoras”, cuyo papel ha sido descrito y destacado en el siglo XX.

Pero entonces,  ¿por que abandonó Freud el punto de vista neurológico?  Schore señala que en la Interpretación de los sueños, Freud escribe:

“Me desentiendo completamente del hecho de que el aparato mental que nos interesa también se puede presenta ante nosotros como una estructura anatómica, y evitare cuidadosamente la tentación de determinar localizaciones anatómicas de ningún tipo. Permaneceré en el terreno psicológico…

Y en “Múltiple interés del Psicoanálisis”, Freud (1913) escribe:

"Hemos encontrado que es necesario mantener nuestro trabajo psicoanalítico  al margen de consideraciones biológicas, y abstenernos de servirnos de ellas con fines heurísticos, de modo que no afecten a nuestro juicio imparcial de los hechos psicoanalíticos que tenemos ante nosotros. Pero después de haber completado nuestro trabajo psicoanalítico, tendremos que encontrar un punto de contacto con la biología, y tendremos razones para alegrarnos si esos puntos de contacto puedan encontrarse ya en un lugar o en otro”.

E. Jones, biógrafo de Freud, señala (nos recuerda Schore) que la “Interpretación de los Sueños”, aunque publicada en 1900, estaba prácticamente terminada en su concepción en 1896, y que en ella usó puntos de vista esencialmente idénticos a los desarrollados en el “Proyecto” aunque despojándolos de toda referencia anatómica. Añade la conjetura de que la ambivalencia de Freud hacia su pasado como neurólogo devenía de que, tras la publicación de su “Estudio sobre la Afasia”, Freud discrepaba con la orientación dominante en la neurología de entonces: el localizacionismo. Y que la fría recepción del mundo científico de su tiempo a sus primeras propuestas sobre la etiología sexual de la histeria pudo hacer el resto (ver “Mútiple interés del Psicoanálisis”).

Sin embargo han sido muchos los autores posteriores que han valorado la importancia del “Proyecto”; Merton Hill señala que hipótesis parecidas a las suyas, inverificables entonces por carecer de la metodología y la tecnología adecuadas, constituyen hoy tema de investigación y parte del trabajo de los “neuropsicoanalistas” actuales.

Tras esta explicación, que Schore adelanta tal vez para explicar que un psicoanalista pueda estar interesado en el funcionamiento del cerebro, ¿como contempla hoy la relación “mente-cuerpo”?

Schore opina que el desarrollo de la visión clínica psicoanalítica, cuyo interés e importancia no puede ser discutida, esta experimentando una reconceptualización (que denomina como “cambio de paradigma”). En su opinión, la visión dualista clásica, con una neta separación mente-cuerpo puede ser ahora superada a la luz de los nuevos datos de la investigación neurobiológica. Para Schore, es posible hacer descripciones de la funcionalidad psíquica tal y como aparece en su clínica psicoanalítica, que resultan coherentes con la interpretación de los nuevos datos de la investigación con neuroimagen funcional. La ventaja de esta revisión seria hacer de la clínica psicoanalítica una disciplina menos especulativa, mejor fundada, y con mayor grado de coherencia respecto de los distintos aspectos del saber disponible hoy día.

Para Schore, el punto central del “modelo de mente” del psicoanálisis, casi inalterado durante cien años, esta reformulándose. Tras la “década del cerebro” (y diez años mas tarde), Schore argumenta que hay datos que apuntan a que el punto de contacto entre le psicoanálisis y la biología que Freud anticipaba se encuentra –expresado esquemáticamente-  en “el papel central de ciertas estructuras del cerebro derecho (la zona cortico-suborbitaria en conexión con el sistema límbico derecho), por su papel organizador y regulador del afecto, la motivación y la cognición inconscientes y su relación con el funcionamiento intrapsíquico e interpersonal”.

Schore y otros “neuropsicoanalistas” han desarrollado este punto de vista durante los últimos diez años, y su explicación detallada se resiste a los límites de una breve exposición. Pero podemos mencionar algunos aspectos.

Es importante darse cuenta que el recorrido de Schore parece concentrarse en aspectos de su investigación de casos donde se dan situaciones de trauma temprano en relación con situaciones clínicas de trastorno de personalidad -donde la conexión con el concepto de apego es bastante claro. El trabajo de Schore que comentamos aquí no se ocupa de las sutilezas de tal o cual constelación simbólica. Como Phil Bromberg, está interesado por el papel del mecanismo de disociación y de su importancia en la clínica. Schore comenta aquí un libro de Bromberg (otro “neuropsicoanalista”) y luego expone algunas de sus conclusiones personales.

Bromberg, en su libro “Despertando al soñador: Recorridos Clínicos” –y siempre en la lectura de Schore- introduce una gran cantidad de información interdisciplinar sobre como una situación de “trauma” durante el proceso de constitución de la relación de apego, tiene efectos negativos en el neuro-desarrollo. Relacionando hipótesis psicodinámicas con hallazgos neurobiológicos, propone que:

(Lo reflejado en cursiva aquí y en adelante es una resumen del texto de Score sobre Bromberg y no una cita; recomendamos a los interesados acudir al original)

“La psicopatología del adulto es el resultado final de los prolongados esfuerzos del infante para controlar los estados fisiológicos y afectivos mientras carece de experiencia en la relación humana y confianza en la posibilidad de reparación”.

“El exitoso desarrollo de una sensación de “self” (¿…identidad?) simultáneamente robusta y fluida depende de cómo se logra la capacidad de regulación y competencia afectiva. Cuando los patrones tempranos de relación interpersonal son relativamente exitosos, crean un fundamento estable para la regulación de los afectos relacionales que es internalizado como no verbal e inconsciente”.

“La razón por la que el es tan importante el trauma en el desarrollo (también llamado el trauma relacional) es porque da forma a los patrones de apego que establecen qué va a formar parte de un núcleo del “self” estable o inestable”.

De acuerdo con hallazgos de investigación neurológica, Bromberg relaciona el trauma (en cualquier momento de la vida) con respuestas de hiperexcitación del Sistema Nervioso Autónomo, percibida (en el “trauma”) como “un flujo caótico y terrorífico de afecto que amenaza con anonadar la cordura e impedir la supervivencia psíquica”. Y a continuación propone como la disociación es un “mecanismo de disparo automático” como defensa fundamental a la desregulación de la excitación y a los estados afectivos anonadantes.

Veamos un resumen de como Schore comenta el concepto de disociación:

Disociación es un concepto de Janet, definido como “fobia a los recuerdos”, que se describe como “excesiva o inapropiada respuesta física al pensamiento o memoria de viejos traumas”. Esa disociación de procesos cognitivos, sensitivos y motores, “resultaría adaptativa (útil) en un contexto de experiencia traumática abrumadora, y aun más, tal reacción emocional insoportable explicaría las alteraciones en la conciencia”. Janet especulaba con que el trauma temprano reduciría la energía disponible para mantener las funciones de síntesis bajo el control del “self” (…del yo?) Schore recuerda que también Freud especuló con la teoría del trauma en la etiología de la neurosis en relación con procesos disociativos, pero que luego abandonó esta visión a favor su teoría basada en la represión.

Schore aquí opina que hay trabajos que apoyan la teoría de Janet de la disociación (en detrimento de la freudiana), y expone una interesante teoría del “trauma relacional”.

En la teoría moderna del apego, un acontecimiento esencial en el primer año de vida humana es que el cuidador (la madre) sea capaz de reaccionar de manera sintonizada con los crescendos y reducciones de los niveles de excitación del infans, y pueda actual modulándolos de manera competente para evitar sobreexcitaciones o déficit de estimulación. En contraste con un manejo óptimo de este escenario, un cuidador inaccesible, que no es capaz de reaccionar en el sentido de modular la reactividad del infans, que es impredecible, no solo no contribuye a la modulación de la excitación, sino que además hace que ésta precise otro mecanismos de regulación que le protejan de estados intensamente afectivos prolongados.

Aquí Schore indica que la investigación describe dos tipos de respuesta del infans: la hiperexcitación y la disociación.

En la situación de hiperexcitación prolongada relacionada con el fracaso de la regulación maternal, la presencia maternal operaría como una fuente adicional de excitación incontrolable, que se puede observar y describir en términos neurobiológicos, como un disparo de señales de alarma detectables en el cerebro derecho del infans con activación del eje hipotalámico-adrenal (el mismo responsable del stress), y resultante activación sostenida del sistema nervioso autómomo del bebe, con taquicardia, hipertensión, hiperventilación.

Pero en segundo término aparece una nueva estrategia de autoprotección -(la disociativa)-, mediante una retirada de interés de los estímulos del mundo exterior (en una situación de sobreactivación del sistema parasimpático que se interpreta como compensatoria del agotamiento de la situación previa hiperactiva hipermetabólica; activación del sistema endorfínico que compensa la penosa situación previa).

Esta situación biológica se expresaría observacionalmente como situación de desapego e indiferencia a los estímulos maternos, situación que en términos psicodinámicos se expresaría como mecanismo de disociación.

Desarrollando este punto, Schore menciona datos o hipótesis de investigación investigaciones sobre dos tipos diferenciables de activación parasimpática:

…una de los cuales (el dorso-vagal) encaja con la observación: ante el fracaso de las angustiosas tentativas de corregir la hiperexcitación mediante acciones adaptativas (activación simpática) sigue una situación de inmovilidad característica, (activación parasimpática) que se parecería a la observación etológica de parálisis o “hacerse el muerto” del animal que ya no puede huir del depredador.

En esta situación, aparecerían los fenómenos subjetivos característicos de la disociación de “vacío”, de discontinuidad del “self” en la continuidad de la realidad subjetiva, que Bromberg denomina “gaps” (“brechas”), y otros autores describen de diferentes maneras en varios contextos clínicos: (“…emergentes de lo real”?).

Score indica que este tipo de posibilidad de funcionamiento conductual “automático” –¿inconsciente?- ha sido descrito asociado al estudio funcional de otras estructuras conexas y por otros investigadores, como Paradise et al (1999).

“Lo que sí parece estar bastante claro es que la amígdala es necesaria para responder de un modo estereotipado y universal a los estímulos que engendran o señalan peligro, siendo su finalidad la de preparar al organismo de forma rápida para entrar en acción, sin necesidad de que éste deba realizar un procesamiento cognitivo complejo (Paradiso et al., 1999).

Schore también recoge abundante información y apunta interesantes ideas e hipótesis sobre aspectos como le empatía y el procesamiento inconsciente de información relacionadas con la zona orbitofrontal y el hemisferio derecho.

“La corteza orbitofrontal … es responsable del proceso de acontecimientos externos, especialmente de eventos sociales. Los estudios han demostrado que las neuronas orbitofrontales se excitan en respuesta a expresiones emocionales del rostro humano. (Thorpe, Rolls, and Maddison 1983) …y que esa estructura se encuentra funcionalmente relacionada en los procesos de apego y en los aspectos placenteros de las interacción social (Steklis and Kling 1985), esta relacionada de manera especial con la coducta social y la regulación homeostática de estados corporales y motivacionales (Schore 1994, 1996).

La región prefrontal actúa como responsable del control ejecutivo de toda la corteza derecha, el hemisferio que regula el afecto, la comunicación no verbal y los procesos inconscientes. De la manera mas curiosa, es la actividad de este hemisferio no dominante (y no la del izquierdo, dominante y responsable de la actividad verbal-lingüística) la responsable de la capacidad de cognición empática y de la percepción de los estados emocionales del de otros seres humanos (Voeller 1986). El hemisferio derecho contiene el sistema de representación de la configuración  afectiva, que codifica las imágenes del self y del objeto de una manera completamente distinta que el cerebro izquierdo (Watt 1990). De acuerdo con Hofer (1984), las representaciones internas de las relaciones interpersonales externas tienen un importante rol como “reguladores biológicos” que controlas los procesos psíquicos. El sistema orbitofrontal, “la parte pensante del cerebro emocional”, (Goleman 1995, p. 313), “es un componente esencial de lo que Lang (1996) llama “la mente procesadora de emociones…, el módulo cognitivo responsable… de la adaptación humana a los contextos emocionales”.

La función orbitofrontal media la “capacidad de modificar la conducta en respuesta a fluctuaciones del significado emocional de los estímulos (Dias, Robbins, and Roberts 1996, p. 69).

En su posición singular en la convergencia de los sistemas corticales y subcorticales derechos, tiene una influencia decisiva en el rol superior que tiene el cerebro derecho (no verbal) en el control de funciones vitales de soporte y capacitación del organismo para afrontar activa y pasivamente el estrés y los desafíos exteriores (Recordemos que el modelo estructural de Freud de 1923 teoriza un sistema que regula la adaptación individual al entorno).

Schore opina que los nuevos hallazgos e hipótesis arrojan una nueva luz sobre algunos conceptos psicoanalíticos clásicos, como Pulsión (en su versión anglosajona como drive), las representaciones psíquicas, y aspectos de la conciencia, conciencia emocional y sueños.

Sobre la Pulsión (drive), Schore opina que los hallazgos sobre el papel de la corteza orbitofrontal y sus conexiones en la regulación de la excitación procedente de fuentes externas como externas hubieran podido hacer pensar a Freud que empezaba a cumplirse su expectativa de encontrar soporte experimental a las aspiraciones del Proyecto de encontrar una respuesta a como el aparato podría balancear las excitaciones procedentes del interior y del exterior. Damasio (1994) considera un error la separación clásica entre la descripción de las funciones psicológicas y la de las estructuras y funciones neuropsicológicas; opina que las emociones son una poderosa manifestación de la pulsión y del instinto; opina que éstos parecen funcionar o bien generando una conducta directamente o bien induciendo un estado emocional que levan a conducirse de una manera determinada.

Sobre el concepto de representación psíquica, Schore opina que las investigación multidisciplinar arroja luz sobre ese concepto central de la teoría. Freud propuso el concepto por vez primera en su tratado sobre la Afasia, especulando que la representación debía contener algún tipo de soporte material. Freud deduce agudamente que ni la representación psicológica ni su hipotético correlato fisiológico material puedan realmente localizarse en algún punto concreto de la estructura biológica (de lo que algunos han creído poder deducir, según Schore, que son ellas mismas estructuras). Sin embargo, los datos actuales sugieren mas bien que una representación no parece una estructura inmutable sino que mas bien parece  un proceso. Schore cita a Loewald, Kernberg, etc. que han subrayado que cuando se habla de “objetos internalizados”, lo que en realidad se internaliza son relaciones entre una imagen de “self” y de los objetos. La investigación interdisciplinar apunta a que hay datos que apoyan el hecho de que la internalización es fundamentalmente la transformación de reguladores externos en internos. Y precisamente la descripción de la función del cortex orbitofrontal parece describir coherentemente como esta regulación tiene lugar.

Sin entrar en muchos detalles, Schore opina que los nuevos datos también arrojan luz sobre aspectos como la conciencia, la conciencia emocional, los sueños, la asignación de la atención o la posibilidad de fantasear, donde de nuevo el papel de la corteza orbito-frontal parece significativo. En otro lugar, Schore explica que la investigación muestra como circula y se distribuye la señal por el cerebro: primero sería procesada por el hemisferio derecho (no dominante, no verbal y responsable de la activación y percepción emocional) y en segundo término se activaría el hemisferio izquierdo (que organiza la información de manera semántica, es decir verbal). Ello sugiere para Schore la posibilidad de generar hipótesis sobre activación de conductas  sin suficiente regulación del procesamiento izquierdo (verbal,  racional, de activación mas lenta).

Es interesante para Schore también que la investigación muestre diferencias significativas en el procesamiento emocional y habilidad empática que tienen que ver tanto con diferencias de patrones de conexión asociadas al género (mas extensas y bilaterales en las mujeres, predominantemente unilaterales en varones). La región corticofrontal se activa cuando se pide a la persona que relate un recuerdo personal, y curiosamente también cuando se pide “que no se piense en nada”. Piensa que el sistema tiene un papel en el proceso de información simbólica (no semántica) del sueño.

Schore termina tratando de apuntar algunas implicaciones clínicas de estas ideas. Investigaciones conducidas por el propio Schore, le permiten sostener que patrones graves de alteración relacional en los dos primeros años de vida con el cuidador principal producen alteraciones estables en la configuración de la concesión del sistema orbitofrontal con el sistema límbico, que se traducen en dificultades de regulación emocional con expresión clínica.

La siguiente pregunta sería, ¿puede el tratamiento psicoanalítico alterar estos déficits biológicos? La respuesta que procede de nuevo de la investigación, es que en virtud de la plasticidad neuronal, existe durante toda la vida la posibilidad de que el sistema nervioso experimente cambios dependientes de la experiencia. De hecho, existen pruebas de modificaciones de la neuroimagen tras tratamientos psicoanalíticos exitosos. Schore propone que el tratamiento psicoanalítico produce cambios en los mecanismos de regulación afectiva inconsciente que pueden compensar los problemas funcionales descritos. Propone que la elaboración psicoanalítica reorganiza aspectos importantes del funcionamiento cerebral, de manera que al paciente que antes era incapaz de leer sus señales afectivas somáticas, se vuelve capaz de interpretarlas como experiencias personales explicitas y conscientes, así susceptibles de control voluntario.

Salud Mental. La visión de la OMS.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), es una agencia que se creo bajo la inspiración que dominó el final de la Segunda Guerra Mundial, estrechamente vinculada a la ONU, la FAO  la UNESCO.

La OMS tiene por misión  “desempeñar una función de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de las investigaciones en salud, establecer normas, articular opciones de política basadas en la evidencia, prestar apoyo técnico a los países y vigilar las tendencias sanitarias mundiales”.

Una de la áreas en las que OMS desarrolla iniciativas es en Salud Mental. La Salud Mental había sido tradicionalmente la hermana pobre de la medicina. Pero desde 2001, la OMS ha liderado una llamada para otorgar a la salud mental el lugar que le corresponde en el campo de la salud.

OMS ha realizado estudios que han mostrado que el campo de patología en salud mental, que en su conjunto es responsable del 13% de los años perdidos por discapacidad, solo recibe globalmente financiación por el 3% del gasto en salud (cifras referidas al conjunto del mundo). Depresión, epilepsia, suicidio, esquizofrenia, problemas de comienzo en la infancia son retos que OMS ha destacado como de la máxima importancia para los años próximos. Depresión actualmente es la cuarta causa de cara de enfermedad y su impacto se prevé creciente. El uso de alcohol es el quinto factor de riesgo de muerte prematura o discapacidad en el mundo. Y a la vez, el 75% de las personas afectadas en el mundo no puede acceder a tratamiento adecuado, especialmente en los países en desarrollo, pero también el los países desarrollados.

OMS reconoce el papel del estigma social asociado a los problemas de salud mental como una barrera mas que obstaculiza  la provisión (o aceptación) de tratamiento.

El 10 de septiembre se celebró en Ginebra el Forum de Salud Mental, en el que se paso revista alas actuales iniciativas de OMS para mejorar la situación. Una de las iniciativas mas importantes es el programa mhGAP, que pretende reducir las barreras a la atención en salud mental en todo el mundo, especialmente en los países en desarrollo.

En la reunión, se pasó revista a la situación actual, que daba una impresión agridulce. Se percibe un mayor entendimiento del problema y de su magnitud y mayor compromiso de los políticos y los países, pero a la vez, se ve como los recursos para salud mental decrecen en vez de incrementarse.

Para OMS, además de escasos,  los recursos disponibles se usan de manera ineficiente, ya que la mayor parte del gasto  todo el gasto (mas del 60%) se efectúa en camas de hospitales psiquiátricos, que es el gasto menos eficiente posible, teniendo en cuenta que previsiblemente, 1 de cada 4 habitantes del globo padecerá en su vida un problema psiquiátrico, y que la mayor parte de las veces, no será adecuado tratarlo en un hospital. OMS sigue siendo partidaria del “modelo comunitario”, que plantea el tratamiento de las personas (y la colocación de los recursos) en el medio mas cercano a su vida y más natural posible, en vez de extraerlo de su medio para hospitalizarlo.

El Director de Salud Mental de OMS, Shekhar Saxena, planteó algunos de los retos futuros para mejorar la situación: la reducción del coste de los medicamentos, la investigación sobre los modelos de intervención actuales, la investigación sobre procedimientos comunitarios efectivos, el cuidado de la infancia, y el robustecimiento del concepto de salud mental como una parte integrante de la salud general. Sin olvidar el capítulo de la lucha contra los abusos y el no respeto a los derechos humanos, que sigue siendo un aspecto de las intervenciones donde no se puede abandonar a vigilancia.

En el capitulo de lucha contra el estigma, la reunión contó con el testimonio especial de Kjell M. Bondevik, que fue primer ministro de Noruega, que relató como se encontró atrapado en el infierno de una depresión que lo inhabilitó para el trabajo durante algún tiempo durante su periodo presidencia, y como logró recuperarse con ayuda del tratamiento. Su testimonio final de la gente con problemas de salud mental puede recuperarse y se recupera, dejó una nota de esperanza y optimismo.

Psicosis: ¿qué sabemos hoy?

Cuando era un estudiante de medicina, en el departamento de psiquiatría del hospital donde me formaba en psiquiatría, me enseñaban que la psicosis esquizofrénica o la psicosis maniaco-depresiva eran “enfermedades” que había que tratar con medicamentos y con medidas hospitalarias. Pero también comentaban que en Palo Alto y en Reino Unido algunos psiquiatras opinaban que las “enfermedades mentales” eran construcciones sociales derivadas de condiciones comunicacionales insoportables y paradójicas. Poco tiempo después, ya en contacto con el psicoanálisis, encontré que algunos psicoanalistas  opinaban que el uso de medicamentos era innecesario, idea que me pareció muy atractiva. Películas como “Gente corriente” o “Alguien voló sobre el nido del cuco” aportaban un toque de ideología y de modernidad de la época al reto intelectual de como colocarse ante estas cuestiones.

Para una persona sin experiencia como yo era, encontrar opiniones tan dispares no dejaba de ser confuso. ¿Cómo podía formar mi propia opinión sobre esas cuestiones?

Hoy, casi treinta años después, al pretender un poco de perspectiva sobre concepto de las psicosis, creo que habría que hacer algunas consideraciones previas.

Para empezar, “psicosis” es un término muy cargado y estigmatizado, asociado impropiamente a personas “peligrosas”, “impredecibles” o “con las que no se puede tratar”, lo cual es casi siempre incorrecto. En realidad, “psicosis” describe mucho mas a menudo a personas que tienen dificultades para relacionarse, y que suelen ser candidatos a padecer fenómenos de rechazo y segregación, aunque a veces puedan mostrar conductas socialmente extravagantes.

Después,  “psicosis” es un término muy amplio en psicopatología. Suele usarse genéricamente para describir aquellos estados en que la persona ha perdido de alguna manera “el contacto con la realidad” (sea lo que sea la "realidad") Pero esto es muy amplio y se describe en la práctica tanto a personas con un comportamiento y estado mental gravemente perturbado, como a personas de conducta social prácticamente normal y que solo nos parecerían psicóticos si tuviéramos acceso al mundo de sus pensamientos y creencias privadas.

Epidemiológicamente, en su acepción más amplia, las psicosis afectan a un porcentaje importante de la población: sin duda más del 3%. Recuerdo un estudio noruego que halló un porcentaje de mas del 15% de personas de población general que habían tenido alguna vez una alucinación, aunque el porcentaje de población sobre el que tendría un efecto discapacitante o de clara desventaja social sería menor del 1%,  excluyendo las psicosis asociadas a estados seniles.

Las personas funcionalmente psicóticas pueden tener un grado muy variable de desempleño social; desde tener un funcionamiento normal a casi todos los efectos, a padecer graves discapacidades y desventajas en su vida cotidiana.

Las personas que padecen formas discapacitantes de psicosis (que son al menos un tercio de ellas), suelen tener problemas para conseguir y mantener trabajo y para relacionarse en sociedad,  por lo que suelen ser dependientes. Suelen necesitar tratamientos que conllevan efectos secundarios como sedación, alteraciones psicomotoras, y obesidad o alteraciones metabólicas. Suelen vivir menos años (al menos 10 años menos que la media) y padecen altas tasas de muerte por suicidio.

Volviendo a hablar de las psicosis en general, en la actualidad, se suele reservar  “psicosis” para denominar un campo psicopatológico amplio cuyas características son una combinación variable de “alteraciones” de la forma de percibir “la realidad”, alteraciones sensoperceptivas (como alucinaciones), alteraciones de la conducta social, y alteraciones del curso o contenido del pensamiento.

Hablamos mas bien del “campo de lo psicótico", porque la psicosis nos parece hoy a muchos, más una forma inespecífica de expresarse una alteración de la funcionalidad psíquica de la persona, que la consecuencia unívoca de una causa etiológica en particular.  Y no hablamos propiamente de una “enfermedad”, porque en medicina, para aceptar que un cuadro clínico constituye una “entidad nosológica” (una “enfermedad”), necesitamos formarnos una idea sobre su etiología, y su patogenia, situación que hoy apenas comienza a darse en algunas de sus presentaciones clínicas.

A medida que ha aumentado la experiencia y se han ido refinando las descripciones psicopatológicas, el campo de la psicosis se ha ido haciendo más complejo y matizando. En la búsqueda de la configuración de "verdaderas" entidades nosológicas, en el espacio definido por esa nebulosa idea de la “pérdida de contacto con la realidad”, se han ido definiendo en algunos cuadros clínicos con curso y evolución mas o menos típicos.

Se han separado las variedades de comienzo en la infancia, como los llamados “trastornos generalizados del desarrollo” (el Autismo o el Síndrome de Asperger). Se han distinguido cuadros con fenómenos psicóticos donde predominan los trastornos de tipo afectivo, como el Trastorno Bipolar. Se han distinguido aquellas situaciones en las que el desencadenamiento es tardío, como los delirios celotípicos del adulto. Se han identificado algunas formas típicas de curso clínico, como la Esquizofrenia, con su desencadenamiento en adolescentes o adultos jóvenes y su tendencia a evolucionar de forma de brotes. Y dentro del campo de “lo esquizofrénico” se han identificado formas distintas de curso (con predominio del delirio, como en la paranoia, con delirios y alucinaciones como el la esquizofrenia paranoide,  con predominio de los trastornos del curso del pensamiento, como en la esquizofrenia simple o hebefrénica, etc.) Y además, hay que considerar aquellas situaciones fronterizas, en las que lo que pueda constituir una alteración del juicio de realidad de la persona es difícil de valorar, como es el caso de los delirios fantásticos con conservación de la personalidad y la adaptación al entorno, llamados a veces “parafrenias”, en las que los delirios pueden incluso ser compartidos socialmente.

Una la gama de presentaciones tan diversa,  justifica la pregunta de si se puede tratar de una misma enfermedad con distintas presentaciones, o distintas enfermedades que se parecen entre si, por las circunstancias en las que aparecen.

Está claro desde hace mucho tiempo que muchas alteraciones biológicas afectan al funcionamiento psíquico y pueden inducir síndromes psiquicos (intoxicaciones, drogas, alteraciones metabólicas u hormonales, incluso situaciones carenciales, como las carencias de vitaminas B que describía Llopis en el hambre de la postguerra española). La psicopatología clásica las denominaba “psicosis exógenas”, para distinguirlas de aquellas psicosis en las que no se lograba identificar una causa biológica, y entonces se las atribuía a causas “endógenas”,  permitiendo pensarlas, a falta de indicios biológicos, como posible resultado de una alteración funcional en la organización psíquica de personas con el cerebro sano. Pero no hay claridad ni acuerdo general sobre cuales pueden ser las causas de este nebuloso grupo de situaciones clínicas y humanas.

En la historia, como comentaba al principio, ha habido una polarización entre los que pensaban que las causas debían ser biológicas y los que pensaban que debían ser psicógenas, derivadas, por ejemplo, de la forma en que la persona entra en el mundo de las relaciones humanas e interioriza los elementos de la cultura que constituyen nuestra vida psíquica. Ambos campos cuentan con argumentos.

Los partidarios de las teorías psicógenas se han apoyado en observaciones relacionadas con la forma o la calidad de las relaciones de las personas con sus familiares o cuidadores durante la crianza. En los años ’30, en pleno dominio de las ideas de E. Kraeppelin (que acuña el concepto de “demencia precoz” sobre el que se construyó después el de “esquizofrenia”), Harry S. Sullivan, basándose en trabajos freudianos, es el primero en plantear la esquizofrenia como un trastorno con etiología psicosocial y propone tratamientos de estilo psicodinámico. En la misma línea, en 1948, F. Fromm-Reichmann plantea su concepto de la “madre esquizofrenógena”. Según ella, la persona esquizofrénica lo es como consecuencia de una relación de crianza en la que los personajes fundamentales (especialmente la madre) lo someten a una situación de rechazo o de sobreprotección grave. Esta teoría se apoyaba en observaciones de la autora que no pudieron ser replicadas convincentemente en estudios posteriores, y ha sido progresivamente abandonada.

La escuela de Palo Alto, liderada por G. Bateson, desarrolló otra teoría basada en la hipótesis de que el sujeto esquizofrénico podría haber estado sometido crónicamente a mensajes paradójicos  en periodos críticos del desarrollo, en niveles comunicacionales distintos, por parte de personas con las que necesita mantener mantiene una relación, por lo que no puede escapar (la teoría del “doble vínculo”). Laing y Cooper, conocidos por el movimiento de la antipsiquiatría, presentaron una teoría crítica de los modos autoritarios e hiperbiológicos de los años 40. Opinaban que la esquizofrenia era el resultado de las “lesiones en el yo interno”, por circunstancias sociales, como podría ser la relación crónica con unos padres intrusivos.

En un tiempo en que los métodos biológicos que disponibles -como el shock insulínico, o la leucotomía de Moniz o Freeman-  eran penosos y de eficacia discutible, estas teorías tienen el mérito de haber cuestionado la idea reduccionista de que la esquizofrenia sería el resultado concreto de algún desorden biológico que necesitaría medios también biológicos como tratamiento, y de haber abierto la puerta a los tratamientos de tipo psicosocial. Pero muchos  opinan (y yo entre ellos) que estas teorías psicogenéticas puras tampoco han podido ser verificadas.

Otros autores han interpretado de manera distinta la asociación entre el estilo comunicacional familia y la evolución de la psicosis.  Leff, Brown, Wing y otros observaron como las familias modifican el curso de la esquizofrenia, mostrando convincentemente como el estilo afectivo y comunicacional de algunas familias mejora o empeora el pronóstico a largo plazo de las personas con esquizofrenia. Han desarrollado un constructo (la “Emoción Expresada”) que se define por aspectos de la relacion como la “sobreimplicación, el “rechazo”, la presencia de “hostilidad” o el “tono afectivo“ de la relación con la persona. Y mostraron que el nivel de “Emoción Expresada” correlacionaba con la tasa de reingresos hospitalarios de la persona enferma y otros rasgos de la evolución.

Otro argumento crítico hacia las teorías que incluían factores comunicacionales de la familia entre los factores etiológicos, es que han contribuido a culpabilizar a generaciones de familias como responsables de la enfermedad de sus hijos sin haber podido producir modelos de atención eficaces. A diferencia, el modelo de “Emoción Expresada” enfatiza el papel de la familia como factor que influye en el curso y han permitido elaborar intervenciones que han demostrado mejorar el pronóstico en el corto plazo.

Los argumentos que apoyan la hipótesis de que las psicosis puedan tener etiología biológica (o al menos, que haya factores biológicos asociados a su patogenia), han ido refinándose a medida que han mejorado los procedimientos de exploración, ya sean genéticos, bioquímicos o de neuroimagen, especialmente en el grupo de las esquizofrenias y el trastorno bipolar.

A diferencia de las situaciones donde el examen necrópsico permitía encontrar lesiones macro o microscópicas– como la ya citada PGP, o los ictus o los tumores -, en la esquizofrenia no ha sido fácil demostrar asociación entre alteraciones biológicas, genéticas o morfológicas y la clínica. Sin embargo, en los últimos años, con la aparición de métodos de exploración sofisticados, se ha encontrado una cantidad abrumadora de indicios que sugieren la participación biológica.  En su revisión para la revista de la WPA de febrero de 2011, Lawrie y otros las enumeran. Hay pequeños signos neurológicos (reducción de la integración sensorial o de la coordinación motora) que se encuentran hasta en un 50% en personas con esquizofrenia contra un máximo de 5% en controles. Se ha señalado la asociación entre complicaciones obstétricas o infecciones perinatales y esquizofrenia. 

Han sido hallados regularmente pequeños signos cognitivos presentes desde antes de la emergencia de la esquizofrenia (reducciones en velocidad de proceso, reducción de rendimiento en varios aspectos de la memoria, de la fluidez verbal, o de la cognición social). Hay un patrón epidemiológico fuerte de mayor aparición de equizofrenia y trastorno bipolar en determinadas familias, lo que se asocia a sugerencias y de laboratorio sobre de factores genéticos asociados, aun no bien comprendidos.

Hay una “abrumadora” cantidad de datos aportados por técnicas de neuroimagen estructural y funcional (alteraciones volumétricas, hipofrontalidad, aumento de receptores D2 en personas co esquizofrenia) que abonan la idea de la participación biológica.

La detección de estos indicios, presentes en el examen del las estirpes familiares, tests neurocognitivos o tejido cerebral de personas diagnosticadas, no aclara la causa de su existencia, pero apoya la idea de que algo pasa en el cerebro de muchas de las personas con diagnostico de esquizofrenia.

¿Aporta algo mas lo que sabemos de la evolución? El Pilot Studio de la OMS de los años 80 mostró que, contrariamente a lo que pensaba Kraeppelin a principios de siglo, el curso de la esquizofrenia no es deteriorante. De hecho, la investigación muestra de manera consistente que lo es tan solo en un porcentaje pequeño de casos, del orden del 20%. En aproximadamente el 35% de casos,  casos, las persona padecen un episodio único en la vida y luego hacen vida normal, y en otro 35% padecen algunas recidivas en su vida pero tienden a recuperarse de ellas.

Estudios posteriores sobre la de evolución, indican que el resultado mas probable a largo plazo es una forma de "recuperación", entendida como una forma de estabilización con pocos síntomas, y cierta forma de estabilización social, con tal que la persona reciba ciertos apoyos y tenga tolerancia hacia formas de vida atípicas o extravagantes.

Otra teoría sobre el mecanismo de desencadenamiento de las crisis es el modelo de “vulnerabilidad – estrés” de Zubin y Spring, que propone que la aparición de clínica psicótica es el resultado de la interacción de factores personales que operarían como "vulnerabilidades" y factores el entorno que operan como "estresores", que hacen que la persona pierda su capacidad de afrontamiento habitual, y desarrolle síntomas  psicóticos. Esta perspectiva me parece muy sugerente porque permite relacionar coherentemente muchos de los factores de los que hemos hablado y sugiere que ql mejor tratamiento posible vendrá de la combinación de medidas sociales que reduzcan los estresores y medidas que fortalezcan la capacidad de afrontamiento.

A diferencia de lo que se pensaba hace unos años, hoy sabemos que el cerebro es un órgano muy dinámico que se modifica con el uso. Si hoy podemos pensar que las circunstancias físico-químicas que lesionan el tejido cerebral pueden producir efectos psicopatológicos, los conocimientos actuales sobre como el cerebro interacciona físicamente con el entorno (la “neuroplasicidad”) también permiten suponer que las modificaciones cerebrales de las personas con esquizofrenia puedan ser el resultado de la exposición prolongada a determinados estímulos o modos relacionales nocivos.

Es interesante recordar que estos datos experimentales y sus hipótesis asociadas provienen del análisis de datos que se asocian al grupo de pacientes que han recibido diagnostico clínico de esquizofrenia, porque si miramos en otra dirección hay opiniones consistentes, como la de M. Owen, que consideran que la esquizofrenia no es una verdadera entidad nosológica, y creen que quizás haríamos mejor en asumir que lo que hoy llamamos esquizofrenia es una conjunto heterogéneo de entidades clínicas diferentes que hemos agrupado sin verdaderas razones patogenéticas. Owen argumenta que los últimos años han aportado pruebas de que pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar, autismo y síndrome de déficit de atención comparten algunas características genéticas altamente específicas, y sugerirían bases patogenéticas al menos parcialmente comunes.

Y no faltan voces (como la de T. Szasz) que mantienen el espíritu antipsiquiátrico,  creen poder negar que exista algo parecido a “enfermedades mentales", y dirigen duras críticas la sistema médico y social que ha ”inventado” una “pseudociencia” como la psiquiatría.

Tras todas estas telegráficas y comprimidas consideraciones, ¿podemos concluir hoy algo acerca de naturaleza de las psicosis? Si, pero no mucho ni con mucha seguridad. Que es un síndrome muy amplio, que probablemente hay mas de un mecanismo patogenético subyacente, que se suelen encontrar fenómenos biológicos y neurocognitivos asociados, que las circunstancias ambiéntales influyen en su evolución y que hay mucho que todavía no sabemos.

Habría implicaciones para el tratamiento de las psicosis que de desprenderían de estas conclusiones provisionales. Las examinaremos con mas calma en el próximo post.

Perspectivas: Stephen Mitchell y el Psicoanálisis Relacional.

El Psicoanálisis ha sido una de las grandes aportaciones al mundo de la psicología y de la psiquiatría del siglo XX. No ha sido la única, pero ha sido de las grandes. A finales del siglo XIX, en un momento en que la psicología está apenas naciendo como una parte diferenciada de la filosofía, mientras Paulov está sentando los cimientos de la psicología experimental, y Cajal está comenzando a describir el tejido nervioso, Freud, que viene de la neurología, con su hipótesis del Inconsciente, sienta las bases de una perspectiva que será de enorme riqueza para la ciencia, pero también para  las artes y para cultura en general.

El Psicoanálisis fue interesando a un numero creciente de clínicos, que se consideraron discípulos de Freud, impresionados por el poder explicativo de la teoría freudiana y por las nuevas perspectivas terapéuticas que parecía ofrecer. Como cualquier nueva disciplina, tuvo sus partidarios y sus detractores. Y dentro del campo de pensamiento que Freud abrió con sus intuiciones, pronto empezó a haber distintas visiones sobre como describir el Inconsciente y todos sus epifenómenos.

Ello fue el germen del desarrollo del Psicoanálisis en varias escuelas, cada una de las cuales desarrollaba la teoría de alguna manera particular, elaborando hipótesis sobre distintos aspectos de la vida de la persona a partir de observaciones procedentes de las sesiones psicoanalíticas. Junto a la corriente principal, representada por el mismo Freud y sus discípulos ortodoxos, aparecieron varias otras corrientes, que desarrollaban aspectos distintos y constituían disensiones de la visión freudiana en tal o cual aspecto.

Casi siempre las disensiones tenían un componente teórico (una hipótesis distinta sobre algún aspecto de la teoría), pero también un componente político, ya que cada escuela tenia su propia forma de autorizar sus prácticas y a sus practicantes. Cosa importante en una disciplina en la que las hipótesis son, en su mayor parte, inverificables.

Una de las últimas perspectivas en incorporarse es la denominada por Mitchell y Greenberg “psicoanálisis relacional”.

La obra de Mitchell, (prematuramente fallecido en 2000 en la cima de su productividad teórica), y también la de sus colegas “relacionales”, ha incluído una revisión sistemática de la mayoría autores psicoanalíticos, y una cuidadosa y respetuosa labor de exégesis para observar qué es lo que tienen en común y que es lo que tienen de diferente; qué de compatible entre si, y qué de incompatible. Además, Mitchell ofrece interesantes opiniones sobre el desarrollo del movimiento analítico y las razones de su peculiar organización institucional.

En el prólogo de su libro “Conceptos Relacionales en Psicoanálisis” (Siglo XXI Ed.  1993), Mitchell expone su forma de pensar el dilema entre el psicoanálisis “de escuela” (de la escuela que sea) y la visión “ecléctica”. Propone un punto de vista que denomina “integración selectiva”. Mitchell considera que desde ese punto de vista “todas las teorías y tradiciones enriquecen el campo de la búsqueda analítica, y sus aportaciones son valiosas”; pero añade que las visiones teóricas “en algunos aspectos son compatibles, pero en otros se excluyen entre si”. En el libro desarrolla su respuesta a las preguntas: “¿en que casos pueden aplicarse las mismas teorías? ¿En que casos es necesario dar a los diferentes conceptos un marco nuevo y mas amplio que los incluya? ¿En que casos son incompatibles?”

Mitchell adelanta su conclusión de que en la historia de la elaboración psicoanalítica hay dos marcos conceptuales amplios e incompatibles entre si. Por un lado estaría lo que denomina “modelo pulsional” que, en su opinión, constituye “una unidad , es amplia y obsoleta, y se conserva fielmente como un conjunto de creencias en torno al cual se acomodan las ideas innovadoras sin descartar los principios tradicionales”. Y por otro lado estaría “la teoría de las relaciones”, “fragmentaria y dispersa, elaborada por escuelas psicoanalíticas que se consideran opuestas entre si, mas que complementarias”.

Mitchell opina que la “teoría pulsional” tiende a “impedir y a distorsionar las innovaciones y a mantener la teoría a cierta distancia de lo que piensan la mayoría de los especialistas contemporáneos”.

A pesar de su claro talante integrador, en la forma en que Mitchell  concibe la posición respectiva de las dos perspectivas no hay paños calientes: se trataría en su opinión nada menos que de paradigmas distintos en el sentido de Khun. Es decir, heterogéneos entre sí, por no decir incompatibles.

Digamos dos palabras sobre las diferencias que Mitchel aprecia entre los dos modelos.

El modelo pulsional describiría un aparato psíquico “cerrado” y desarrollado como una “unidad individual” separada del mundo exterior, que se desarrolla a partir de un conglomerado de impulsos de origen físico, ante cuya presión el individuo tendría que desarrollar medios de conducción de la energía pulsional (“sexual”) hasta su descarga bajo el principio del placer y, adicionalmente, aprender a negociar con el exterior para renunciar o aplazar las descargas pulsionales en pro de la convivencia social y de la cultura, considerados como algo “exterior” al sujeto.

El modelo relacional concibe a la persona como “una matriz de relaciones con los demás” partiendo de la base de que el ser humano esta diseñado para relacionarse, siendo éste su móvil principal (reformulando  así completamente el papel del concepto de pulsión). Según este punto de vista, “la unidad básica de estudio no es el individuo como entidad separada cuyos deseos chocan con la realidad exterior, sino  un campo (una matriz) de interacciones dentro del cual surge el individuo y pugna por relacionarse y expresarse”.

Para formarnos una idea mas clara, podemos esquemáticamente comparar la idea de pulsión, tal y como la define Freud, con las ideas básicas de J. Bowlby.

Freud concibió su concepto de pulsión elaborando hipótesis y construyendo “hacia atrás” en la vida psíquica de la persona a partir del material que aportaban sus pacientes en las sesiones de análisis.

De acuerdo con su formación, Freud pensaba al individuo como una unidad biológica, con un sistema especial que le permitía “derivar” la energía tanto proveniente de los estímulos exteriores como interiores, bajo el principio del placer. Concibió la pulsión como un “mito” teórico situado en la interfase entre la biología y el aparato psíquico, que esencialmente introducía energía en el aparato. La energía provendría de una “fuente” biológica (una “zona erógena”), tendría cierto grado de perentoriedad o “presión”, buscaría una “meta” y se dirigiría a un “objeto”.  De los cuatro aspectos constitutivos del concepto, el objeto sería el elemento exterior y variable. Si pensamos en la pulsión oral en el bebé humano, tal y como Freud la concibió, la “fuente” estaría en el orificio oral como fuente del reflejo de succión; la “presión” variaría en función de las condiciones biológicas del momento, pero nunca se extinguiría por completo; la “meta” sería ”succionar” y el objeto sería exterior e intercambiable: un pecho, pero ninguno en particular, o un biberón, o un chupete, etc. El “objeto” sería un elemento exterior, y en sí sería lo mas irrelevante del modelo.

Bowlby tenía otro tipo de experiencia y de formación. Comenzó su trabajo con menores mal adaptados y delincuentes. Se interesó por los efectos clínicos del trato inadecuado a los menores. Se formó como psicoanalista con Melanie Klein, que desarrolló el concepto del desarrollo temprano de la psique que Mitchell considera mas cercano de las ideas relacionales actuales que de las freudianas.

Bowlby llegó a intuiciones teóricas desde las que formalizó la Teoría del Apego. Citando a Marrone, “su intención era postular un nuevo concepto de conducta pulsional dentro de la cual la necesidad de formar y mantener relaciones de apego es primaria y diferenciada de la necesidad de alimentación y de la necesidad sexual”. Y mas aún, “en el modelo de Freud, el apego es secundario con respecto a las gratificaciones oral y libidinal. En el modelo de Bowlby, el apego es primario y tiene un estatus propio”.

Esta forma de concebir los motores mas básicos del la psique del sujeto humano es transversal a los autores “relacionales”, que conciben que la relación con otros humanos es un motor básico de la psique humana, hasta al punto de postular que no se puede entender una mente humana como algo aislado, por fuera de una matriz de relaciones en la que surgen los fenómenos que constituyen el psiquismo, como el afecto, la agresividad, los síntomas neuróticos o los significados y valores de la vida.

La visión de Mitchell de las ideas de las distintas escuelas teóricas (y de Greenberg y de Black, con quienes escribe parte de su obra) es inclusiva e integradora. Mitchell opina que las razones de que las distintas escuelas se hayan mantenido separadas no se debe tanto a diferencias teóricas (que las hay), como a la manera en que Freud edificó su obra intelectual y como el psicoanálisis se organiza. Mitchell solo encuentra razones teóricas para una gran división entre dos grandes orientaciones psicoanalíticas: las que se adhieren al modelo pulsional, en la línea de la tradición freudiana ortodoxa, y las del modelo relacional, entre las que encuentra el legado de los primeros disidentes como C. Jung, A. Adler, O. Rank y S. Ferenczi, cuyas ideas fueron utilizadas por los culturalistas como H. Sullivan, E. Fromm, o K. Horney; la obra de dos de las grandes escuelas de la tradición británica (los seguidores de M. Klein, entre los que destaca a W. Bion y los del “grupo intermedio”, con R. Fairbairn,  D. Winnicott, M. Balint, J. Bowlby).

Creo que la propuesta de Mitchell y sus colegas “relacionales” es muy interesante y oportuna en el panorama psicoanalítico global. Me gusta su posición ante las discrepancias teóricas, que es respetuosa e inteligente, y ofrece una visión positiva y optimista sobre como el psicoanálisis podrá seguir siendo un referente de la terapéutica y de la cultura en las próximas décadas.

Perspectivas: La Alianza Terapéutica.

Creo que si existe un concepto troncal el distintas aproximaciones a la psicoterapia, este residiría en el concepto de "alianza terapéutica". 

Parece de sentido común pensar que si el profesional y el paciente dedican tiempo y recursos a reunirse para ver si resuelven un problema, habrá ciertos acuerdos básicos sobre que es lo que van a hacer, y en general, esto es cierto.

Según Bordin, la alianza terapéutica es un constructo que se hace operativo por medio de tres componentes: acuerdo entre paciente y terapeuta respecto a los objetivos de la terapia, acuerdo acerca de las tareas propias de la terapia que se esté llevando a cabo, y establecimiento de un vínculo entre paciente y terapeuta que «probablemente se siente y expresa por medio del aprecio, la confianza y el respeto mutuo, y por la percepción de que existe un compromiso común y una recíproca comprensión de las actividades psicoterapéuticas» (Bordin, 1994).

Es un concepto al que se concede creciente importancia en la investigación reciente sobre psicoterapia como uno de los factores comunes fundamentales a todas las aproximaciones psicoterapéuticas. Se considera que no es curativa por sí misma, pero que es un ingrediente que hace posible la aceptación y el seguimiento del trabajo terapéutico. Es un concepto que resulta medible por quienes se interesan por ese tipo de cosas. Se le ha atribuido en investigaciones empíricas sobre resultados de terapias de distintos tipos entre el 15% y el 30% de la responsabilidad (de la varianza) del efecto terapéutico medido; mayor que el tamaño del efecto que se explica los por factores "específicos" de los distintos tipos de terapia.

Corbella y Botella opinan que “desde la modificación de conducta clásica se planteaba la terapia como un proceso en el que el paciente aprende o modifica ciertas conductas o hábitos, por lo que se postulaba que la calidad técnica de las intervenciones del terapeuta era el elemento esencial”. Curiosamente, aunque obviamente en un contexto completamente distinto, ello no es muy distinto de lo que Freud opinaba cuando comparaba su labor con la de un cirujano que opinara de su trabajo con el paciente “yo lo opero y Dios lo cura”, pareciendo sugerir de manera análoga que es de la correcta aplicación de la técnica de la que cabe esperar la mejoría del paciente. Sin embargo, entiendo que muchos profesionales que trabajan en el modelo conductual han terminado por considerar que la relación profesional se tiene que dar en el contexto de algún tipo de vínculo convencional en la que hay acuerdos básicos sobre temas como la confianza, y la noción de compartir cierto proyecto común.

Desde la perspectiva psicoanalítica, que es la que más me interesa, la noción de alianza terapéutica se vuelve compleja por dos razones. Una es que, al postular el Inconsciente, estamos aceptando la posibilidad de que una persona pueda desconocer una buena parte sus motivaciones hacia la terapia, de manera que no ya no resulte obvio en principio qué se pueda saber sobre las motivaciones de una persona que pide terapia. Es decir, que puede haber dudas sobre el “para qué” de la terapia. Otra razón, relacionada con la primera, es que como los modelos que disponemos para tratar de entender lo que sucede en la terapia – o en la formación de los síntomas – describen a la mente humana como el resultado de la relación de diferentes entidades psíquicas en interacción dinámica, tenemos que formular con cuales de esas entidades o instancias psíquicas se alía el analista y como.  Es decir, también hay que explicar el “con quien” o “con que” se alía el analista.

Así que coincido con Etchegoyen al pensar que aunque el concepto de alianza terapéutica parce sencillo de intuir, es complejo de poner en conceptos. Porque al describir esa alianza aparecen matices y problemas que dependen de cada modelo que usemos para describir el “la mente” o  “aparato psíquico”. Veamos un par de ejemplos.

Los que nos hemos formado y trabajamos en el modelo psicodinámico, estamos acostumbrados a pensar que el aparato psíquico es complejo, y que hay varias instancias psíquicas en interacción, cada  una de las cuales es responsable de parte de los fenómenos que observamos. Por ejemplo, para el Freud de la segunda tópica, en el aparato psíquico podemos diferenciar tres instancias. Está el Ello, que sería la sede de las pulsiones, esto es, las presiones que nuestro ser biológico impone al psiquismo. Está el Super-Yo, que sería la instancia moral, representante psíquico de la cultura y las normas sociales que restringen y ordenan nuestra conducta. Y finalmente está el Yo, que podría describirse, ente mediador entre el aparato psíquico y la “realidad” exterior (o como responsable de las decisiones conscientes, o como el soporte de la noción de identidad).

Cuenta Etchegoyen en “Los fundamentos de la técnica psicoanalítica”que en la tradición psicoanalítica mas clásica, la noción de alianza terapéutica es un concepto de Sterba, propuesto por primera vez en 1932.

En su primera formulación, Sterba propone que en el proceso analítico, el yo del paciente se disocia en dos partes. Una de ellas es la prolongación del Yo del paciente anterior a la terapia, un Yo vinculado neuróticamente a las exigencias de la pulsión y a la repetición de los síntomas.  Otra se identifica con Yo del analista, con su actitud reflexiva y de distanciamiento racional tanto de las exigencias del Ello como de la rigidez del Super-Yo.

Mirándolo un poco mas de cerca, para Sterba la alianza terapéutica se produce entonces entre “Yo” del analista y la parte disociada del yo del paciente que se identifica con el analista. La parte neurótica del Yo y la parte que se identifica al analista coexisten en el paciente. Mientras la parte del Yo que se alía con el analista trabaja con él para rememorar los contenidos inconscientes responsables de lo síntomas –de lo que se espera el efecto terapéutico, la parte “neurótica” del Yo es la responsable de la resistencia, y tiende a “actuar” en la transfencia, por no poder rememorar la experiencia infantil, repitiéndola en la relación con el analista, en lo que se denominó la “resistencia de trasferencia”.

Aunque solo sea de pasada, en el psicoanálisis clásico, en el contexto de la asimetría de la relación trasnferencial, se espera que se produzca, como parte de la cura, la “regresión” del paciente, es decir, la reaparición de demandas arcaicas en la neurosis de transferencia.

Usando una expresión de Zetzel, la trasnferencia analítica equivaldría a "la suma de la alianza terapéutica y el conjunto de la neurosis de transferencia".

Anna Freud o Greenson, proponen tener en cuenta que en la relación analítica hay un área trasnferencial, donde se reproducirían de manera irracional los fenómenos relacionados con lo reprimido, y un área no transferencial donde paciente y analista se reconocen mutuamente “como personas reales, de igual rango, con una relación también real entre ellos”.

Sin salir de la perspectiva psicoanalitica, otros autores han propuesto modos distintos de pensar la relacion terapéutica. Sandor Ferenczi, contemporáneo y discípulo de Freud, pensaba que el efecto terapéutico se logra más por “revivir” que por “rememorar” los acontecimientos traumáticos, idea congruente con el conocido concepto ulterior de “experiencia emocional correctiva” de Alexander. En el pensamiento de Ferenczi, en la relación terapéutica cabrían actitudes mucho mas activas y participativas del terapeuta que en el psicoanálisis “ortodoxo”, celoso de la “neutralidad” y de la “regla de la abstinencia” y no partidaria de las prácticas que se aparten de ello.

En los últimos 20 años, ideas como las de Ferenczi, muy contestadas en su momento, han sido recuperadas, comentadas y desarrolladas de manera creciente grupos como los denominados “analistas relacionales”. Los analista relacionales, aun considerándose continuadores de la perspectiva psicoanalítica abierta por Freud, piensan de manera bastante distinta el aparato psíquico y la técnica analítica.

Si el modelo psicoanalítico clásico construye su modelo de aparato psíquico esencialmente desde una perspectiva individual (Pulsiones, Ello, Yo, SuperYo serían las piezas que construyen un sistema cerrado, escenario de conflictos intrapsíquicos que afectan a las relaciones del individuo con el exterior), en la perspectiva relacional, el aparato psíquico se entiende como un sistema de “conocimientos relacionales implícitos”, herederos de los modos de relación reales con las personas significativas para la persona. Desde la filosofía de la perspectiva relacional, el objeto de estudio no sería la mente aislada, sino ésta en sus relaciones (Stodorow y Atwood).

Esta perspectiva reordena de manera importante los conceptos de la metapsicología freudiana, enfatiza otros problemas no relevantes desde ella (como por ejemplo la gestión de sentimientos que aparecen en las relaciones como la rabia o la vergüenza), y hace relecturas originales de otros problemas, como por ejemplo, los que llevaron a Freud a postular la Pulsión de Muerte.

Desde esta perspectiva, conceptos como la empatía, la intersubjetividad o la mutualidad (Ferenczi) son aspectos centrales del trabajo terapéutico. Y la noción de alianza terapéutica se despoja de autoridad y se plantea como un respetuoso pacto intersubjetivo en que paciente y analista “exploran una realidad conjunta y dando lugar a significados mutuos que van co-construyendo” (Velasco).

En mi experiencia personal, partiendo de conceptos bastante ortodoxos, (ortodoxos de la ortodoxia lacaniana), he sentido que, como analista, mi viaje me ha ido llevando hacia posiciones cada vez mas flexibles, a un modo de entender el encuadre mucho mas horizontal, y en este sentido mi “descubrimiento” de las ideas de analistas relacionales como E. Mitchell ha sido un soplo de aire fresco y una confirmación de que las intuiciones que me ha ido aportando mi experiencia son similares a las de otros profesionales contemporáneos.

No quiero dejar de mencionar un aspecto que me parece difícil de enmarcar, pero que también me parece imposible de soslayar. Me refiero a lo que llamaría, a falta de otro nombre mejor, “la mala fe” en la alianza terapéutica. Por ejemplo, cuando hay en paralelo demandas o intervenciones judiciales, cuando hay en paralelo evaluaciones, bajas laborales o prestaciones sociales, las demandas de tratamiento con frecuencia parecen cumplir una función poco clara. En intervenciones sobre ese tipo de casos, con frecuencia he sentido que la alianza terapéutica era poco clara, que no estaba muy claro cual era la parte común de la tarea a emprender y a menudo estos temores se ha confirmado cuando el paciente dio por terminada la intervención en cuanto se convenció que no iba a obtener el tipo de apoyo que no demandaba explícitamente pero si esperaba de cara a terceros en juego.