martes, 11 de febrero de 2014

IDEAS PARA LA FORMACION PRACTICA EN ENTREVISTA CLINICA Y PSICOTERAPIA.



Este año estoy teniendo el placer de colaborar en un seminario de formación con la Asociación QUIDEM, Esquela Aragonesa de Psicoanálisis Aplicado de Zaragoza. www.quidem.org Ello me da pie a pensar en el tema de la formación en las disciplinas “Psy”  y la transmisión del estilo de trabajo que puede aportar la perspectiva psicodinámica actual.

 Se trata de un seminario mensual que tiene por tema el estudio de la entrevista clínica para profesionales (psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, educadores sociales, etc.) Pretende aportar formación en un aspecto es que frecuentemente omitido o subestimado en la formación de profesionales de la psiquiatría, la psicología y el trabajo social.

       Yo percibí esta debilidad de la formación desde el momento en que me encomendaron por primera vez al realización de historias clínicas. Me explicaron la estructura que debía tener la recogida de datos, pero nada me preparaba para las situaciones que se desencadenaba en las entrevistas, ni para los sesgos en la información obtenida según como se desarrollaba la entrevista. La ansiedad de la persona, la del entrevistador, la dificultad de tratar sin preparación alguna aspectos a menudo muy íntimos de la persona.

         Esta debilidad formativa se percibe de manera muy clara en las supervisiones, en la forma en que los profesionales experimentan dificultades de varios tipos en la relación con el cliente (o si lo prefieren, el paciente). A veces se trata de ansiedad, a veces de sensación de falta de conexión o empatía con el cliente, a veces el desconcierto de que las cosas no se desarrollan como se esperaba según la teoría. A veces el profesional se refugia en su rol de "experto", detrás de su bata blanca, y se desarrollan relaciones que a la postre resultan artificiales y decepcionantes para los clientes. A veces, detrás de la autoridad de disponer de prestaciones -el caso de los trabajadores sociales-, se desarrollan relaciones puramente administrativas, poco auténticas y demasiado autoritarias; o relaciones en las que prevalece la frustración, la decepción del cliente, incluso la agresión (es caso frecuente de estos tiempos de recortes de medios). En todas estas situaciones, el profesional se coloca como mejor puede, con las herramientas teóricas que adquirió en su formación básica, y que ha repetido en su práctica profesional, y con las herramientas que le da su propia personalidad para soportar los avatares afectivos y conductuales de la relación con el cliente.

El psicoanálisis ha sido y es una de las referencias inevitables para pensar la relación interpersonal, la organización de la mente humana y la clínica posible para su terapéutica. Ello en un panorama actual que incluye muchas otras perspectivas (las psicodinámicas en si son multiples y variadas, la conductual, la cognitiva, la biológica…) donde, como afirma Kuhn, no es posible dirimir por medio del procedimiento científico estándar la validez relativa de cada una de estas perspectivas o escuelas, a menudo descritas o percibidas como en oposición entre si.  A mi juicio, esta oposición, mantenida durante los últimos cincuenta años no ha producido hasta ahora un debate lo suficientemente esclarecedor.

Todo profesional que tiene como medio de trabajo la relación humana, percibe tarde o temprano la importancia de disponer de un modelo de compresión de su trabajo que de cuenta de dos aspectos de la cuestión: por un lado de la complejidad de los fenómenos en el “lado cliente”, que incluye la necesidad de entender como el “cliente” esta entendiendo lo que sucede, y mas aún, de entender fenómenos como los de “resistencia” a la tarea o al cambio, o los artefactos en la relación con el profesional, ya sean de tipo fundamentalmente afectivo (idealizaciones, actitud defensiva, hostilidad), conductuales (la aparición de “actings”) o fenómenos menos frecuentes y bizarros (como pueda ser la aparición de fenómenos delirantes o erotomaníacos en la relación terapeutica). Pero también la existencia de fenómenos en el lado del profesional, a menudo mal reconocidos o ignorados, como pueda ser al ansiedad en la relación con el cliente, la dificultad en el establecimiento de una verdadera alianza de trabajo con éste, o el desarrollo inconsciente de actitudes que desvían de la verdadera naturaleza del trabajo, como el autoritarismo, la sobreimplicación, la distancia o disociación afectiva (a menudo confundida con neutralidad profesional) o en casos extremos, el “Síndrome de Burnout” o queme profesional.

Tras casi 30 años de trabajo en distintos contextos profesionales (la medicina de familia, la psicoterapia, el psicoanálisis, el trabajo con familias, el trabajo en programas de servicios sociales, el trabajo con adolescentes, el trabajo clínico con pacientes psiquiátricos, la rehabilitación psicosocial, la práctica de la supervisión), tengo la sensación de estar desarrollando una forma pragmática de aproximación a la entrevista clínica, que puede ser formalizada y transmitida.

Esto representa para mi una ocasión de revisar conceptos básicos en varios ámbitos. Uno, lo que constituye la base fundamental de las técnicas de terapia a través del habla, que en la era moderna tiene como una de las raíces fundamentales la teoría psicoanalítica. Dos, los conceptos básicos de la entrevista interpersonal, conceptos que conciernen y tienen su espacio de aplicación en ámbitos muy diversos, desde la psicoterapia propiamente dicha, toda clase de intervenciones psicosociales (de educadores sociales, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, psicólogos, médicos, psiquiatras).

          Mi planteamiento para este curso, que se corresponde con mi idea de lo que sería la formación óptima es:

·      Es oportuno plantear un modo de formación interdisciplinar centrado en la entrevista clínica. Mi concepto de “entrevista clínica” se aplica a todas aquellas situaciones profesionales en las que se produce un proceso de interacción profesional-usuario en el que se esperan cambios en la organización psíquica del segundo que le permita afrontar de manera mas funcional sus problemas y síntomas (psicológicos, sociales o relacionales). Ello incluye como foco principal todas las formas de psicoterapia reglada, incluyendo al entrevista psiquiátrica, pero también todas las demás intervenciones en las que la comunicación tiene un papel importante (la entrevista en servicios sociales, las intervenciones  en la rehabilitación psicosocial de las personas con problemas psiquiátricos discapacitantes, en el acompañamiento terapéutico, la educación social, etc.)

·      Que sea actual, es decir que no se limite a repetir los desarrollos de autores que producen sus elaboraciones en momentos acotados de la historia de su disciplina, sino que tenga en cuenta todo lo posible los desarrollos contemporáneos. En ese sentido, he ido complementando y enriqueciendo mi formación básica como psicoanalista (basada en Freud y Lacan), con una revisión cada vez mas amplia de autores psicodinámicos más o menos clásicos (Ferenczy, Klein, Fairbairn, Sullivan, Winnicott, Rogers, Bowlby, Kohut...) y contemporáneos (muy centrada en la figura y los análisis teóricos de Stephen Mitchell y otros psicoanalistas relacionales o intersubjetivistas contemporáneos, sin excluir las aportaciones de aproximaciones neuropsicológicas de distintos estilos, como las de Alan Schore, Peter Fonagy, Antonio Damasio o Daniel Siegel).


·      Que sea interdisciplinar: que los conceptos que trabajemos no se encuentren demasiado sesgados a una u otra de las múltiples escuelas de pensamiento sobre el tema, o sobre uno u otro de los contextos de trabajo ya mencionados, sino mas bien, que permitan cierta interlocución entre ellas y que, más que especializar en un lenguaje especifico, permitan familiarizarse con los fenómenos comunes fundamentales que se ponen en juego en este tipo de prácticas. Obviamente, existe una limitación en lo que se puede abarcar en un seminario de diez sesiones. Pero un enfoque como el que propongo puede centrarse en el examen de una docena de conceptos esenciales que puedan operar como base que los nuevos practicantes puedan enriquecer progresivamente con su práctica y lecturas mas exhaustivas. Sin perder de vista que en este tipo de prácticas, la formación continua debería ser la regla.

·      Que sea orientado a la práctica, con acceso a materiales sobre los que trabajar los conceptos. En este sentido, la aproximación que propongo en el seminario es muy abierta teniendo en cuenta los múltiples contextos en los es importante una buena formación en entrevista clínica la comunicación. Trabajar con materiales audiovisuales y escritos, procedentes de varios contextos (la psicoterapia analítica, la entrevista en servicios sociales, el trabajo con familias, parejas, etc.)


·      Que cada seminario de trabajo sea una unidad relativamente independiente, de manera que el alto contendido práctico permita a los alumnos sentir que es posible incorporarse en cualquier momento del curso sin la sensación de pérdida de continuidad.

Como un ejemplo de por donde va el seminario de este año, podría servir como ejemplo el recorrido que hemos hecho hasta ahora:

·      Énfasis en los principios básicos, sobre la ubicación del profesional en la red de servicios públicos y privados que se ofrece al ciudadano contemporáneo, conceptos de salud psico-social, de red social, comunidad, etc.

·      Hemos establecido como referencia inicial el tipo de intervención descrita por Carl Rogers, tal y como la plantea en su “Psicoterapia centrada en el Cliente”. Ello no implica que Rogers sea la referencia a seguir, sino que al tratarse de un autor muy pragmático y relativamente ateórico, permite situar sobre el tablero muchas de las cuestiones centrales que serán analizadas posteriormente desde diferentes perspectivas y diferentes autores.

·      Modelos de descripción del aparato psíquico, comenzando por al revisión de las teorías de la comunicación, los fenómenos que aparecen la relación terapéutica; empatía, transferencia, proyección, resistencia,  demanda. Repasamos las condiciones para una escucha útil; el papel de lo no dicho y de lo Inconsciente en el proceso y en la vida psíquica de al persona, sin perder de vista los distintos modos de comprender lo Inconsciente y su posible manejo técnico; modelos de aparato psíquico y operadores para su descripción; modelos para comprender el cambio del paciente; el papel de las emociones en el proceso. En este sentido, la apuesta es por no conformarse con un solo modelo posible de descripción, y aceptar el reto la complejidad de examinar distintos modos de comprender lo psíquico, con la esperanza de que se haga bueno el aforismo de que “no se puede decir que se comprende un fenómeno hasta que no se es capaz de describirlo al menos de dos maneras distintas de manera coherente”.

·      Examen crítico de conceptos clásicos usados describir la actividad psíquica. Por ejemplo, al examinar el papel del complejo de Edipo, revisar varios planteamiento, comenzando por el modelo pulsional clásico de Freud, pasando por sus reinterpretaciones (como el modelo estructura de Lacan) son omitir revisiones criticas, como pueda ser la de H. Kohut.

·      Y dando mucha importancia a los materiales clínicos. Hemos empezado por estudiar casos de la serie norteamericana “In Treatment”, ( http://es.wikipedia.org/wiki/In_Treatment ) que a pesar de ser una dramatización para televisión, en mi opinión describe bien y con gran calidad las situaciones clínicas habituales de una manera bastante realista y muy útil para el estudio en grupo. Y al tratar de una dramatización, elude bastante los habituales sesgos de escuela, tan frecuentes en las publicaciones disponibles. Pero usaremos otros materiales clínicos de la bibliografía, incluyendo casos prácticos de mi práctica o de la de los alumnos.

El seminario de este año esta resultando para mi un reto estimulante, ya que como se puede ver, no se trata de la repetición de un plan de formación clásico, sino que responde a un propósito de sensibilizar al profesional de los fenómenos que se desencadenan en la relación profesional y dotarle de herramientas básicas para conducir las intervenciones. Espero que a fin de curso, la valoración de los participantes sea positiva.

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