IDEAS PARA LA FORMACION PRACTICA EN ENTREVISTA CLINICA Y PSICOTERAPIA.

Este año estoy teniendo el placer de colaborar en un seminario de formación con la Asociación QUIDEM, Esquela Aragonesa de Psicoanálisis Aplicado de Zaragoza. www.quidem.org Ello me da pie a pensar en el tema de la formación en las disciplinas “Psy”  y la transmisión del estilo de trabajo que puede aportar la perspectiva psicodinámica actual.

 Se trata de un seminario mensual que tiene por tema el estudio de la entrevista clínica para profesionales (psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, educadores sociales, etc.) Pretende aportar formación en un aspecto es que frecuentemente omitido o subestimado en la formación de profesionales de la psiquiatría, la psicología y el trabajo social.

       Yo percibí esta debilidad de la formación desde el momento en que me encomendaron por primera vez al realización de historias clínicas. Me explicaron la estructura que debía tener la recogida de datos, pero nada me preparaba para las situaciones que se desencadenaba en las entrevistas, ni para los sesgos en la información obtenida según como se desarrollaba la entrevista. La ansiedad de la persona, la del entrevistador, la dificultad de tratar sin preparación alguna aspectos a menudo muy íntimos de la persona.

         Esta debilidad formativa se percibe de manera muy clara en las supervisiones, en la forma en que los profesionales experimentan dificultades de varios tipos en la relación con el cliente (o si lo prefieren, el paciente). A veces se trata de ansiedad, a veces de sensación de falta de conexión o empatía con el cliente, a veces el desconcierto de que las cosas no se desarrollan como se esperaba según la teoría. A veces el profesional se refugia en su rol de "experto", detrás de su bata blanca, y se desarrollan relaciones que a la postre resultan artificiales y decepcionantes para los clientes. A veces, detrás de la autoridad de disponer de prestaciones -el caso de los trabajadores sociales-, se desarrollan relaciones puramente administrativas, poco auténticas y demasiado autoritarias; o relaciones en las que prevalece la frustración, la decepción del cliente, incluso la agresión (es caso frecuente de estos tiempos de recortes de medios). En todas estas situaciones, el profesional se coloca como mejor puede, con las herramientas teóricas que adquirió en su formación básica, y que ha repetido en su práctica profesional, y con las herramientas que le da su propia personalidad para soportar los avatares afectivos y conductuales de la relación con el cliente.

El psicoanálisis ha sido y es una de las referencias inevitables para pensar la relación interpersonal, la organización de la mente humana y la clínica posible para su terapéutica. Ello en un panorama actual que incluye muchas otras perspectivas (las psicodinámicas en si son multiples y variadas, la conductual, la cognitiva, la biológica…) donde, como afirma Kuhn, no es posible dirimir por medio del procedimiento científico estándar la validez relativa de cada una de estas perspectivas o escuelas, a menudo descritas o percibidas como en oposición entre si.  A mi juicio, esta oposición, mantenida durante los últimos cincuenta años no ha producido hasta ahora un debate lo suficientemente esclarecedor.

Todo profesional que tiene como medio de trabajo la relación humana, percibe tarde o temprano la importancia de disponer de un modelo de compresión de su trabajo que de cuenta de dos aspectos de la cuestión: por un lado de la complejidad de los fenómenos en el “lado cliente”, que incluye la necesidad de entender como el “cliente” esta entendiendo lo que sucede, y mas aún, de entender fenómenos como los de “resistencia” a la tarea o al cambio, o los artefactos en la relación con el profesional, ya sean de tipo fundamentalmente afectivo (idealizaciones, actitud defensiva, hostilidad), conductuales (la aparición de “actings”) o fenómenos menos frecuentes y bizarros (como pueda ser la aparición de fenómenos delirantes o erotomaníacos en la relación terapeutica). Pero también la existencia de fenómenos en el lado del profesional, a menudo mal reconocidos o ignorados, como pueda ser al ansiedad en la relación con el cliente, la dificultad en el establecimiento de una verdadera alianza de trabajo con éste, o el desarrollo inconsciente de actitudes que desvían de la verdadera naturaleza del trabajo, como el autoritarismo, la sobreimplicación, la distancia o disociación afectiva (a menudo confundida con neutralidad profesional) o en casos extremos, el “Síndrome de Burnout” o queme profesional.

Tras casi 30 años de trabajo en distintos contextos profesionales (la medicina de familia, la psicoterapia, el psicoanálisis, el trabajo con familias, el trabajo en programas de servicios sociales, el trabajo con adolescentes, el trabajo clínico con pacientes psiquiátricos, la rehabilitación psicosocial, la práctica de la supervisión), tengo la sensación de estar desarrollando una forma pragmática de aproximación a la entrevista clínica, que puede ser formalizada y transmitida.

Esto representa para mi una ocasión de revisar conceptos básicos en varios ámbitos. Uno, lo que constituye la base fundamental de las técnicas de terapia a través del habla, que en la era moderna tiene como una de las raíces fundamentales la teoría psicoanalítica. Dos, los conceptos básicos de la entrevista interpersonal, conceptos que conciernen y tienen su espacio de aplicación en ámbitos muy diversos, desde la psicoterapia propiamente dicha, toda clase de intervenciones psicosociales (de educadores sociales, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, psicólogos, médicos, psiquiatras).

          Mi planteamiento para este curso, que se corresponde con mi idea de lo que sería la formación óptima es:

·      Es oportuno plantear un modo de formación interdisciplinar centrado en la entrevista clínica. Mi concepto de “entrevista clínica” se aplica a todas aquellas situaciones profesionales en las que se produce un proceso de interacción profesional-usuario en el que se esperan cambios en la organización psíquica del segundo que le permita afrontar de manera mas funcional sus problemas y síntomas (psicológicos, sociales o relacionales). Ello incluye como foco principal todas las formas de psicoterapia reglada, incluyendo al entrevista psiquiátrica, pero también todas las demás intervenciones en las que la comunicación tiene un papel importante (la entrevista en servicios sociales, las intervenciones  en la rehabilitación psicosocial de las personas con problemas psiquiátricos discapacitantes, en el acompañamiento terapéutico, la educación social, etc.)

·      Que sea actual, es decir que no se limite a repetir los desarrollos de autores que producen sus elaboraciones en momentos acotados de la historia de su disciplina, sino que tenga en cuenta todo lo posible los desarrollos contemporáneos. En ese sentido, he ido complementando y enriqueciendo mi formación básica como psicoanalista (basada en Freud y Lacan), con una revisión cada vez mas amplia de autores psicodinámicos más o menos clásicos (Ferenczy, Klein, Fairbairn, Sullivan, Winnicott, Rogers, Bowlby, Kohut...) y contemporáneos (muy centrada en la figura y los análisis teóricos de Stephen Mitchell y otros psicoanalistas relacionales o intersubjetivistas contemporáneos, sin excluir las aportaciones de aproximaciones neuropsicológicas de distintos estilos, como las de Alan Schore, Peter Fonagy, Antonio Damasio o Daniel Siegel).

·      Que sea interdisciplinar: que los conceptos que trabajemos no se encuentren demasiado sesgados a una u otra de las múltiples escuelas de pensamiento sobre el tema, o sobre uno u otro de los contextos de trabajo ya mencionados, sino mas bien, que permitan cierta interlocución entre ellas y que, más que especializar en un lenguaje especifico, permitan familiarizarse con los fenómenos comunes fundamentales que se ponen en juego en este tipo de prácticas. Obviamente, existe una limitación en lo que se puede abarcar en un seminario de diez sesiones. Pero un enfoque como el que propongo puede centrarse en el examen de una docena de conceptos esenciales que puedan operar como base que los nuevos practicantes puedan enriquecer progresivamente con su práctica y lecturas mas exhaustivas. Sin perder de vista que en este tipo de prácticas, la formación continua debería ser la regla.

·      Que sea orientado a la práctica, con acceso a materiales sobre los que trabajar los conceptos. En este sentido, la aproximación que propongo en el seminario es muy abierta teniendo en cuenta los múltiples contextos en los es importante una buena formación en entrevista clínica la comunicación. Trabajar con materiales audiovisuales y escritos, procedentes de varios contextos (la psicoterapia analítica, la entrevista en servicios sociales, el trabajo con familias, parejas, etc.)

·      Que cada seminario de trabajo sea una unidad relativamente independiente, de manera que el alto contendido práctico permita a los alumnos sentir que es posible incorporarse en cualquier momento del curso sin la sensación de pérdida de continuidad.

Como un ejemplo de por donde va el seminario de este año, podría servir como ejemplo el recorrido que hemos hecho hasta ahora:

·      Énfasis en los principios básicos, sobre la ubicación del profesional en la red de servicios públicos y privados que se ofrece al ciudadano contemporáneo, conceptos de salud psico-social, de red social, comunidad, etc.

·      Hemos establecido como referencia inicial el tipo de intervención descrita por Carl Rogers, tal y como la plantea en su “Psicoterapia centrada en el Cliente”. Ello no implica que Rogers sea la referencia a seguir, sino que al tratarse de un autor muy pragmático y relativamente ateórico, permite situar sobre el tablero muchas de las cuestiones centrales que serán analizadas posteriormente desde diferentes perspectivas y diferentes autores.

·      Modelos de descripción del aparato psíquico, comenzando por al revisión de las teorías de la comunicación, los fenómenos que aparecen la relación terapéutica; empatía, transferencia, proyección, resistencia,  demanda. Repasamos las condiciones para una escucha útil; el papel de lo no dicho y de lo Inconsciente en el proceso y en la vida psíquica de al persona, sin perder de vista los distintos modos de comprender lo Inconsciente y su posible manejo técnico; modelos de aparato psíquico y operadores para su descripción; modelos para comprender el cambio del paciente; el papel de las emociones en el proceso. En este sentido, la apuesta es por no conformarse con un solo modelo posible de descripción, y aceptar el reto la complejidad de examinar distintos modos de comprender lo psíquico, con la esperanza de que se haga bueno el aforismo de que “no se puede decir que se comprende un fenómeno hasta que no se es capaz de describirlo al menos de dos maneras distintas de manera coherente”.

·      Examen crítico de conceptos clásicos usados describir la actividad psíquica. Por ejemplo, al examinar el papel del complejo de Edipo, revisar varios planteamiento, comenzando por el modelo pulsional clásico de Freud, pasando por sus reinterpretaciones (como el modelo estructura de Lacan) son omitir revisiones criticas, como pueda ser la de H. Kohut.

·      Y dando mucha importancia a los materiales clínicos. Hemos empezado por estudiar casos de la serie norteamericana “In Treatment”, ( http://es.wikipedia.org/wiki/In_Treatment ) que a pesar de ser una dramatización para televisión, en mi opinión describe bien y con gran calidad las situaciones clínicas habituales de una manera bastante realista y muy útil para el estudio en grupo. Y al tratar de una dramatización, elude bastante los habituales sesgos de escuela, tan frecuentes en las publicaciones disponibles. Pero usaremos otros materiales clínicos de la bibliografía, incluyendo casos prácticos de mi práctica o de la de los alumnos.

El seminario de este año esta resultando para mi un reto estimulante, ya que como se puede ver, no se trata de la repetición de un plan de formación clásico, sino que responde a un propósito de sensibilizar al profesional de los fenómenos que se desencadenan en la relación profesional y dotarle de herramientas básicas para conducir las intervenciones. Espero que a fin de curso, la valoración de los participantes sea positiva.

TESALONIKA, GRECIA; MESA REDONDA. LA CRISIS ECONOMICA EN EUROPA Y SU IMPACTO SOBRE LA SALUD MENTAL.

Nuestro colega griego Stelios Stylianidis ha tenido el acierto de organizar una mesa redonda sobre la Crisis Económica en Europa y sus implicaciones en salud mental. Ha invitado a representantes de Rusia, Turquía, Serbia, Grecia, España, Italia y Portugal. También invitó a Costas. Lapavitsas, economista griego, profesor en Londres.

Una primera nota curiosa es ver como la crisis de la salud mental se ha abierto paso hasta las ocupar las prioridades en la agenda de las sociedades medicas menos orientadas hacia lo social.

Por su interés, voy a resumir las impresiones después de unas seis horas de comunicaciones y discusiones. En realidad, la parte de analizar el impacto de la crisis económica sobre la salud resultaba bastante sencilla. Es un impacto brutal. Una de las cosas que contaban es que se está dejando de vacunar a grupos poco accesibles se niños, con lo que puede ello representar a medio plazo en el control de enfermedades transmisibles.

Se puede asumir el impacto sobre la salud mental que supone para las personas el deterioro económico brusco y la entrada imprevista en una situación de pobreza. En España se informa del incremento de patologías de depresión, ansiedad y estrés. Es lógico, es como decir que si te pasan malas cosas, estas fastidiado.

Otra cosa es establecer pruebas académicas. Algunos autores tratan de exigir “pruebas” de la relación entre la crisis y el deterioro de la salud mental. Por ejemplo, que los incrementos en tasa de suicido tienen con la crisis una relación causal. (La presentación de Barbato, a la que hago alusión mas delante, va en esa línea).

(Miguel Xavier, Angelo Barbato, Stelios Stylianidis y Ricardo Guinea)

Pero para la mayoría de los ponentes y asistentes, la relación entre el sufrimiento de la gente y la crisis se daba por admitida.

La sensación es que, en todos los países, los efectos de la crisis son parecidos en términos de efecto sobre la población, en grado diverso y con impactos de dureza distinta. La poblaciones sufren por la deprivación de medios económicos y materiales que consideraba antes asegurados. Es un duelo por pérdidas que no tienen nada de abstractas. Hay un impacto directamente material, que golpea especialmente a los mas vulnerables, a veces dramáticamente. Además, como en el síndrome de indefensión aprendida, la persona siente que nada de lo que ha hecho tiene que ver con los que le pasa, ni nada de lo que pueda hacer podrá remediarle.

En Grecia, donde la crisis ha impactado de manera más brutal, la economía se hunde sin remedio, y mientras se hacen esfuerzos financieros enormes para mantener viva la ilusión de que se van a devolver las deudas contraídas, se extiende la pobreza, el desempleo entre los jóvenes asciende a casi el 60%, la economía se hunde sin remedio aparente y las consecuencias sociales son dramáticas.

Los colegas griegos informan que, es ese contexto, los presupuestos para sanidad pública se han reducido en un 40%. Hay problemas de acceso a la atención médica, más a la especializada; hay problemas de acceso a tratamientos y medicinas. En relación con la salud mental, toda referencia a la reforma psiquiátrica que se estaba implementando ha sido barrida, y solo queda el patético compromiso contraído con la UE de cerrar los tres hospitales psiquiátricos que quedaban abiertos  de los tiempos previos a la reforma, que en 2015, sin ninguna previsión de medios comunitarios para atender a la gente que tenga que salir, deben ser cerrados. Se reportaban decenas de casos extremos, como la presión para dar el “alta hospitalaria” por criterios administrativos (haber agotado el tiempo máximo de estancia hospitalaria) a una persona anciana, sin familia, psicótica y gravemente enferma físicamente.

Un estudio.

A juzgar por lo oído, en este momento España tiene el segundo puesto en el lamentable ranking de la desventura: aunque el efecto sobre los presupuestos sanitarios no alcancen el nivel griego (en 2012, según mis datos, los recortes rebasaban el 10%, ahora debe ser más), los efectos del paro son dramáticos y serán acumulativos en el tiempo.

En comparación, los italianos y portugueses no se las ven de momento tan negras, pero se manifestaban conscientes de la importancia de la situación, por lo que aparece en su horizonte. Angelo Barbato, presento un estudio del impacto de la crisis en Italia, usando algunos indicadores: de deterioro de la calidad de alimentación cotidiana (dietas pobres, con pocas frutas y verduras), deterioro de la situación dental de los niños, aumento del uso de drogas medido ingeniosamente por detención de sus metabolitos en el las aguas residuales de las ciudades.

Una visión muy interesante es la del representante portugués, el Prof. Miguel Xavier, de Lisboa. Comentaba que él había trabajado en Latinoamérica en la época posterior de las terribles crisis regionales de la finales del siglo pasado, y que la actual situación en Grecia le recordaba mucho a lo que paso allá. En particular por la sensación de perplejidad de todos (“Pero…  ¿cómo es posible que este pasando esto”?), la aplicación de políticas macroeconómicas neoliberales de ajuste puro y duro, y el deterioro inexorable de la situación social, sin que aparentemente hubiera nada que pudiera impedirlo.

Para afrontar las consecuencias para los colectivos mas vulnerables en salud mental, nuestros colegas griegos le están echando imaginación. Una de las ideas que están desarrollando es la colaboración con lideres religiosos. Éstos han aceptado colaborar,  y ahora el próximo paso es facilitar a los religiosos alguna formación de manera que puedan actual como lideres comunitarios y organizar redes de ayuda mutua.

Por mi parte, expuse una versión sobria de lo que pasa en España, con datos sobre la evolución en España de pobreza, pobreza infantil, incremento de la criminalidad, del suicidio, la reducción de gasto público en sanidad, reducción de la cohesión social, problemas de vivienda, crecimiento de la pobreza, familias en las que nadie trabaja, evolución de salarios, etc.

Me esforcé en combatir con datos la idea de que la crisis haya tenido algo que ver con que el estado de bienestar español ha sido demasiado esplendido. En realidad, el gasto social español ha estado por debajo de la media europea siempre. Y el endeudamiento de las administraciones españolas se fue reduciendo regularmente en los diez años anteriores a la crisis. En realidad, la crisis de los servicios públicos se desencadena por el deterioro de la situación financiera española (empezando por la de los bancos), la exigencia de la Troika de garantizar con fondos públicos la deuda española (generada en principio sobre todo por la deuda privada y una política de crédito privado muy irresponsable, y no por la deuda pública). Y con el deterioro de la economía, cae la recaudación fiscal, y ya no se pueden pagar los servicios que antes se pagaba sin problemas. Además, una de las consecuencia de la crisis, es el incremento de la economía sumergida, que ya es el 24% de la economía del país, lo que es un problema porque no paga impuestos y no ayuda a sostener los servicios.

La intervención del economista Costas Lapavitsas fue muy interesante. En su opinión, la crisis de los estados periféricos y del sur de Europa no tiene nada que ver con los hábitos de los “holgazanes” españoles o los “corruptos” griegos.

En su visión, la crisis económica de los países del sur de Europa es una consecuencia inevitable de un mal diseño de la zona euro y de la una idiosincrasia económica germana aparecida en el momento y tras la reunificación de las dos alemanias. A ver si consigo resumirlo.

La creación del euro respondía a intereses económicos del la postguerra europea, en la que algunos países (Francia) lideraron la idea de una moneda única que mejorase la complejidad de las transacciones comerciales con distintas monedas y tipos de cambio.

En su opinión, la creación de euro se convirtió en un proyecto político con un diseño económico muy deficiente. Cada país entregaba a un regulador central mal preparado la política monetaria doméstica, perdiendo uno de los mecanismos de compensación económica entre los distintos países: la fluctuación del cambio de las monedas nacionales.

Una de las herramientas que se pactaron para mantener la estabilidad entre los países fue el compromiso a mantener (cada país por su cuenta) bajo estricto control la inflación nacional de todos los miembros.

Esta disciplina se ha mantenido mas o menos. Los países del sur han tenido inflación anual ligeramente mas alta que el objetivo propuesto, que ha sido seguido casi perfectamente por Francia. Pero en Alemania, tras la unificación, hubo un acuerdo nacional (gobierno, sindicatos, patronal), de manera que se mantendría una gran contención salarial, con tasas de inflación bajas respecto del objetivo común europeo.

El efecto, pasados unos cuantos años, ha sido que los costes laborales en Alemania se han mantenido año tras año comparativamente muy bajos, a diferencia de los demás países, en los que los costes evolucionaban con la inflación o por encima, subiendo relativamente. Al principio, el efecto de un punto o dos cada año de diferencia, era irrelevante, pero tras mas de quince años, resulta que la diferencia se ha acumulado y ahora los costes son muy desiguales.

El resultado: en muchas áreas de la economía, los países del sur no pueden competir con Alemania. Ello ha producido una evolución positiva de la balanza exterior de Alemania (con un gran superávit comercial), y lo contrario en los países periféricos, que se han ido endeudando poco a poco, tomando prestado… de Alemania. En un determinado momento los bancos alemanes se empezaron a preguntar si iban a cobrar los prestamos y empezaron a restringir el crédito, y entonces los países deudores (nosotros) nos hemos encontrado con que no podíamos refinanciar la deuda,  y en riesgo de bancarrota.

La intervención del DCE tras muchos titubeos ha conseguido estabilizar la situación en varios países con dificultades (como nosotros). No en Grecia, donde la deuda sigue desbocada.

Pero ahora, tras la estabilización, ¿como se hará para pagar las deudas nacionales? Hay que recuperar la competitividad para vender cosas mas que los vecinos y hacer caja para tener efectivo y pagar. Una estrategia nacional normal para mejorar la competitividad es la devaluación de la moneda nacional. El país (todos a la vez) se vuelve mas pobre respecto de los vecinos, pero automáticamente vende mas barato que sus competidores y puede empezar a recuperarse.

Pero al tener una moneda común, ese mecanismo no es posible. Y entonces la única manera de pagar la deuda es reducir gastos nacionales, austeridad pura y dura; hay que rascarse el bolsillo, subir impuestos, reducir salarios, reducir gastos. Pero la política de recortes es un círculo vicioso que ya conocemos: baja la demanda interna, la económica se enfría, aparece le desempleo, se recauda menos por impuestos, hay que recortar más para pagar, etc.

En su opinión, España, Irlanda y otros países, que están teniendo éxito en contener el incremento de la deuda, están controlando la llegada al abismo, pero el problema es que es una política que no mejorará la economía real del pais, que sigue en estado comatoso, porque el problema esencial (la diferencia de productividad con Alemania) solo se mantiene a raya, pero no se reduce. Con suerte, en estas economías, la economía no se deteriorará mas de lo que está, pero no se ve como, por ejemplo, se podrá recuperar el empleo a cifras anteriores. Es decir, que la crisis ha venido para quedarse.

Para mas dolor, C. Lapavitsas opina que ahora Francia se encuentra en parecida situación que los latinos. Y si se deteriora la economía de Francia, la cosa se pondrá aun peor.

Lapavitsas esta bastante pesimista. Opinaba que las formas de que se pueda corregir la situación existen en la teoría, pero no se ve un horizonte en que se puedan producir. Una posible solución sería que Alemania cambie su política suba los salarios, pero opina que es algo contrario a su idiosincrasia económica. Ellos creen que están haciendo lo correcto. Otra posibilidad (en la tradición Keinesiana)  sería, una especie de nuevo Plan Marshall europeo, un importante empujón de inversión publica que active la economía, especialmente en los países en recesión que no pueden hacerlo por si mismos sin aumentar peligrosamente su endeudamiento exterior. Pero parece que no se ve en el horizonte nada ni parecido. Otra posibilidad seria una salida ordenada del euro de los países que introducen y sufren del desequilibrio, para que, al disponer de nuevo de una moneda nacional, tengan la posibilidad de defenderse. De nuevo, de esto ni se habla.

Lapavistas apuntaba que lo mas probable es que, como ha sucedido tantas veces en la historia, lo que pase es algo completamente inesperado e inimaginable, que venga a estabilizar al situación de alguna manera. No aportó ninguna visión de lo que pudiera ser eso.

En todo caso, me voy de allí con la sensación de que algo muy grave esta pasando en Europa, ya que los resultados de las políticas comunes no están conduciendo a una situación de convergencia social; al revés. Las diferencias entre el norte y el sur no se están afrontando, no se ve solidaridad social entre Europa y Grecia, se esta ignorando la catástrofe social griega (ni la española), y así no van a ir bien las cosas.