Rehabilitacion Psicosocial en Europa. III Congreso Europeo WAPR en Turin (Italia).

WAPR ha celebrado exitosamente su III Congreso Europeo en la ciudad Italiana de Turín. La presencia de público y la cantidad y calidad de presentaciones avalan la trayectoria de la Rama Italiana de WAPR y de WAPR Europa.

Encuentro de Delegados Europeos de WAPR.

La primera conclusión tras las jornadas es constatar el acuerdo sobre la vigencia de los planteamientos de la Rehabilitación Psicosocial en Europa. Las ponencias elaboraron sobre la aproximación desde el modelo comunitario, las medidas de apoyo centradas en la persona, y la pertinencia y necesidad de mantener estrategias institucionales de apoyo a las personas en su entorno natural. El tema del encuentro enfatizada una dimension frecuentemente ignorada, la de la salud física de los usuarios, a menudo comprometida por una desafortunada combinación de hábitos insalubres (sedentarismo, tabaquismo, etc), y los efectos a largo plazo de los medicamentos.
La profundización del análisis del modelo de Recuperación estuvo muy presente en las presentaciones. Antonio Maone presento un libro colectivo que destaca la necesidad de comprender el proceso posible de recuperación como experiencia subjetiva del paciente, desde una identidad positiva de la persona, respetando su derecho a decidir y la expectativa de poder reconstruir una vida. Paola Carozza presento su visión como un cambio de óptica “desde la centralidad de los servicios a la centralidad de la persona”. A su vez Paolo Cianconi presento un interesante libro que desliza una propuesta de cambio de visión epistemológica en la psiquiatría, alejándose de los modelos reduccionistas y lineales tradicionales hacia modelos que incorporan el pensamiento de la complejidad.

Sesión plenaria.

La importancia del entorno social, considerando las oportunidades de modificar las condiciones del entorno en el terreno de la prevención y la promoción de la recuperación. En este terreno, se analizó el impacto de la crisis económica en los servicios, especialmente en países europeos del área mediterránea (Grecia, España, Rumania).
A iniciativa de Nadira Barkalill y con el apoyo de Francisco Sardina, ambos Representantes de Familiares en WAPR, invitados especiales procedentes de de Marruecos y España, se celebro una conferencia para estudiar estrategias para promover la Rehabilitación Psicosocial en países de baja renta que concluyo con el proyecto de un Libro Blanco que presente el estado de la cuestión sobre el tema para ser presentado en el Congreso WAPR de Seoul en Noviembre, y especialmente proponga como objetivo para los gobiernos algunas líneas mínimas de servicios para los países.
Otra línea de debate importante fue la de la actualización del saber sobre las estrategias farmacológicas óptimas desde el punto de vista de la recuperación de las personas. Un asunto muy delicado en la que se presentó la necesidad de un debate razonado, equilibrado y basado en la experiencia. Por una parte, se constata cierto agotamiento del modelo médico centrado en al terapia farmacológica para “evitación de recaídas”, como un modelo que no ha respondido a las expectativas de las últimas décadas con grandes inversiones en estudio de los aspectos biológicos (farmacología, genética). En ese capitulo, Interesantemente, L. Wunderink, investigador de los servicios de Salud Mental de Friesland (Leeuwarden, Holanda), presentó un trabajo innovador que que apunta a que las estrategias farmacológicas de reducción de dosis y discontinuación tras un primer episodio presentan ventajas en el largo plazo (no el el corto) sobre la estrategias conservadoras clásicas. En la misma línea resultó galardonado el póster “La farmacia de dentro” por una agrupación de usuarios sobre una experiencia de mas de 10 años de grupos que promueven estrategias para aumentar la toma de responsabilidad de los usuarios en su proceso de recuperación, incluyendo el participar en la decisiones sobre uso de fármacos. Una impresionante presentacion fue la de C. Gale que presentó los resultados de la investigacion sobre expectativa de vida y muerte prematura de personas con enfermedad mental.

Delegados de WAPR.

En el capítulo de avances y mejora de los servicios y su orientación hacia la Recuperación, R. Guinea presento su trabajo de 4 años sobre una experiencia de mejora de la competencia profesional basado en un modelo de supervisión clínica que apunta al apoyo a la elaboración subjetiva de los profesionales de la experiencia de los encuentros (y desencuentros) con los usuarios en los servicios.
Se celebró también un encuentro de representantes de WAPR en Europa con participación de representantes de España, Italia, Dinamarca, Noruega, Rumania, Hungría, Finlandia y Bélgica. Se buscaron líneas de colaboración estratégica futura en el contexto de WAPR-Europa, barajando ideas como la de establecer un observatorio europeo o el establecimiento de centros de referencia WAPR en Europa para formación e investigación, que serán seguidas en los próximos meses.
El encuentro se cerró con la intervención de Francisco Sardina, miembro del Board de WAPR representando a los familiares, que presentó su experiencia como Presidente de Fundación Manantial sin omitir su crítica sobre varios aspectos de lo tratado en el Congreso.
Unas jornadas útiles y atractivas que ratifican el interés sostenido en la Rehabilitación Psicosocial en Europa y de sus desarrollos contemporáneos.

IDEAS PARA LA FORMACION PRACTICA EN ENTREVISTA CLINICA Y PSICOTERAPIA.

Este año estoy teniendo el placer de colaborar en un seminario de formación con la Asociación QUIDEM, Esquela Aragonesa de Psicoanálisis Aplicado de Zaragoza. www.quidem.org Ello me da pie a pensar en el tema de la formación en las disciplinas “Psy”  y la transmisión del estilo de trabajo que puede aportar la perspectiva psicodinámica actual.

 Se trata de un seminario mensual que tiene por tema el estudio de la entrevista clínica para profesionales (psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, educadores sociales, etc.) Pretende aportar formación en un aspecto es que frecuentemente omitido o subestimado en la formación de profesionales de la psiquiatría, la psicología y el trabajo social.

       Yo percibí esta debilidad de la formación desde el momento en que me encomendaron por primera vez al realización de historias clínicas. Me explicaron la estructura que debía tener la recogida de datos, pero nada me preparaba para las situaciones que se desencadenaba en las entrevistas, ni para los sesgos en la información obtenida según como se desarrollaba la entrevista. La ansiedad de la persona, la del entrevistador, la dificultad de tratar sin preparación alguna aspectos a menudo muy íntimos de la persona.

         Esta debilidad formativa se percibe de manera muy clara en las supervisiones, en la forma en que los profesionales experimentan dificultades de varios tipos en la relación con el cliente (o si lo prefieren, el paciente). A veces se trata de ansiedad, a veces de sensación de falta de conexión o empatía con el cliente, a veces el desconcierto de que las cosas no se desarrollan como se esperaba según la teoría. A veces el profesional se refugia en su rol de "experto", detrás de su bata blanca, y se desarrollan relaciones que a la postre resultan artificiales y decepcionantes para los clientes. A veces, detrás de la autoridad de disponer de prestaciones -el caso de los trabajadores sociales-, se desarrollan relaciones puramente administrativas, poco auténticas y demasiado autoritarias; o relaciones en las que prevalece la frustración, la decepción del cliente, incluso la agresión (es caso frecuente de estos tiempos de recortes de medios). En todas estas situaciones, el profesional se coloca como mejor puede, con las herramientas teóricas que adquirió en su formación básica, y que ha repetido en su práctica profesional, y con las herramientas que le da su propia personalidad para soportar los avatares afectivos y conductuales de la relación con el cliente.

El psicoanálisis ha sido y es una de las referencias inevitables para pensar la relación interpersonal, la organización de la mente humana y la clínica posible para su terapéutica. Ello en un panorama actual que incluye muchas otras perspectivas (las psicodinámicas en si son multiples y variadas, la conductual, la cognitiva, la biológica…) donde, como afirma Kuhn, no es posible dirimir por medio del procedimiento científico estándar la validez relativa de cada una de estas perspectivas o escuelas, a menudo descritas o percibidas como en oposición entre si.  A mi juicio, esta oposición, mantenida durante los últimos cincuenta años no ha producido hasta ahora un debate lo suficientemente esclarecedor.

Todo profesional que tiene como medio de trabajo la relación humana, percibe tarde o temprano la importancia de disponer de un modelo de compresión de su trabajo que de cuenta de dos aspectos de la cuestión: por un lado de la complejidad de los fenómenos en el “lado cliente”, que incluye la necesidad de entender como el “cliente” esta entendiendo lo que sucede, y mas aún, de entender fenómenos como los de “resistencia” a la tarea o al cambio, o los artefactos en la relación con el profesional, ya sean de tipo fundamentalmente afectivo (idealizaciones, actitud defensiva, hostilidad), conductuales (la aparición de “actings”) o fenómenos menos frecuentes y bizarros (como pueda ser la aparición de fenómenos delirantes o erotomaníacos en la relación terapeutica). Pero también la existencia de fenómenos en el lado del profesional, a menudo mal reconocidos o ignorados, como pueda ser al ansiedad en la relación con el cliente, la dificultad en el establecimiento de una verdadera alianza de trabajo con éste, o el desarrollo inconsciente de actitudes que desvían de la verdadera naturaleza del trabajo, como el autoritarismo, la sobreimplicación, la distancia o disociación afectiva (a menudo confundida con neutralidad profesional) o en casos extremos, el “Síndrome de Burnout” o queme profesional.

Tras casi 30 años de trabajo en distintos contextos profesionales (la medicina de familia, la psicoterapia, el psicoanálisis, el trabajo con familias, el trabajo en programas de servicios sociales, el trabajo con adolescentes, el trabajo clínico con pacientes psiquiátricos, la rehabilitación psicosocial, la práctica de la supervisión), tengo la sensación de estar desarrollando una forma pragmática de aproximación a la entrevista clínica, que puede ser formalizada y transmitida.

Esto representa para mi una ocasión de revisar conceptos básicos en varios ámbitos. Uno, lo que constituye la base fundamental de las técnicas de terapia a través del habla, que en la era moderna tiene como una de las raíces fundamentales la teoría psicoanalítica. Dos, los conceptos básicos de la entrevista interpersonal, conceptos que conciernen y tienen su espacio de aplicación en ámbitos muy diversos, desde la psicoterapia propiamente dicha, toda clase de intervenciones psicosociales (de educadores sociales, terapeutas ocupacionales, trabajadores sociales, psicólogos, médicos, psiquiatras).

          Mi planteamiento para este curso, que se corresponde con mi idea de lo que sería la formación óptima es:

·      Es oportuno plantear un modo de formación interdisciplinar centrado en la entrevista clínica. Mi concepto de “entrevista clínica” se aplica a todas aquellas situaciones profesionales en las que se produce un proceso de interacción profesional-usuario en el que se esperan cambios en la organización psíquica del segundo que le permita afrontar de manera mas funcional sus problemas y síntomas (psicológicos, sociales o relacionales). Ello incluye como foco principal todas las formas de psicoterapia reglada, incluyendo al entrevista psiquiátrica, pero también todas las demás intervenciones en las que la comunicación tiene un papel importante (la entrevista en servicios sociales, las intervenciones  en la rehabilitación psicosocial de las personas con problemas psiquiátricos discapacitantes, en el acompañamiento terapéutico, la educación social, etc.)

·      Que sea actual, es decir que no se limite a repetir los desarrollos de autores que producen sus elaboraciones en momentos acotados de la historia de su disciplina, sino que tenga en cuenta todo lo posible los desarrollos contemporáneos. En ese sentido, he ido complementando y enriqueciendo mi formación básica como psicoanalista (basada en Freud y Lacan), con una revisión cada vez mas amplia de autores psicodinámicos más o menos clásicos (Ferenczy, Klein, Fairbairn, Sullivan, Winnicott, Rogers, Bowlby, Kohut...) y contemporáneos (muy centrada en la figura y los análisis teóricos de Stephen Mitchell y otros psicoanalistas relacionales o intersubjetivistas contemporáneos, sin excluir las aportaciones de aproximaciones neuropsicológicas de distintos estilos, como las de Alan Schore, Peter Fonagy, Antonio Damasio o Daniel Siegel).

·      Que sea interdisciplinar: que los conceptos que trabajemos no se encuentren demasiado sesgados a una u otra de las múltiples escuelas de pensamiento sobre el tema, o sobre uno u otro de los contextos de trabajo ya mencionados, sino mas bien, que permitan cierta interlocución entre ellas y que, más que especializar en un lenguaje especifico, permitan familiarizarse con los fenómenos comunes fundamentales que se ponen en juego en este tipo de prácticas. Obviamente, existe una limitación en lo que se puede abarcar en un seminario de diez sesiones. Pero un enfoque como el que propongo puede centrarse en el examen de una docena de conceptos esenciales que puedan operar como base que los nuevos practicantes puedan enriquecer progresivamente con su práctica y lecturas mas exhaustivas. Sin perder de vista que en este tipo de prácticas, la formación continua debería ser la regla.

·      Que sea orientado a la práctica, con acceso a materiales sobre los que trabajar los conceptos. En este sentido, la aproximación que propongo en el seminario es muy abierta teniendo en cuenta los múltiples contextos en los es importante una buena formación en entrevista clínica la comunicación. Trabajar con materiales audiovisuales y escritos, procedentes de varios contextos (la psicoterapia analítica, la entrevista en servicios sociales, el trabajo con familias, parejas, etc.)

·      Que cada seminario de trabajo sea una unidad relativamente independiente, de manera que el alto contendido práctico permita a los alumnos sentir que es posible incorporarse en cualquier momento del curso sin la sensación de pérdida de continuidad.

Como un ejemplo de por donde va el seminario de este año, podría servir como ejemplo el recorrido que hemos hecho hasta ahora:

·      Énfasis en los principios básicos, sobre la ubicación del profesional en la red de servicios públicos y privados que se ofrece al ciudadano contemporáneo, conceptos de salud psico-social, de red social, comunidad, etc.

·      Hemos establecido como referencia inicial el tipo de intervención descrita por Carl Rogers, tal y como la plantea en su “Psicoterapia centrada en el Cliente”. Ello no implica que Rogers sea la referencia a seguir, sino que al tratarse de un autor muy pragmático y relativamente ateórico, permite situar sobre el tablero muchas de las cuestiones centrales que serán analizadas posteriormente desde diferentes perspectivas y diferentes autores.

·      Modelos de descripción del aparato psíquico, comenzando por al revisión de las teorías de la comunicación, los fenómenos que aparecen la relación terapéutica; empatía, transferencia, proyección, resistencia,  demanda. Repasamos las condiciones para una escucha útil; el papel de lo no dicho y de lo Inconsciente en el proceso y en la vida psíquica de al persona, sin perder de vista los distintos modos de comprender lo Inconsciente y su posible manejo técnico; modelos de aparato psíquico y operadores para su descripción; modelos para comprender el cambio del paciente; el papel de las emociones en el proceso. En este sentido, la apuesta es por no conformarse con un solo modelo posible de descripción, y aceptar el reto la complejidad de examinar distintos modos de comprender lo psíquico, con la esperanza de que se haga bueno el aforismo de que “no se puede decir que se comprende un fenómeno hasta que no se es capaz de describirlo al menos de dos maneras distintas de manera coherente”.

·      Examen crítico de conceptos clásicos usados describir la actividad psíquica. Por ejemplo, al examinar el papel del complejo de Edipo, revisar varios planteamiento, comenzando por el modelo pulsional clásico de Freud, pasando por sus reinterpretaciones (como el modelo estructura de Lacan) son omitir revisiones criticas, como pueda ser la de H. Kohut.

·      Y dando mucha importancia a los materiales clínicos. Hemos empezado por estudiar casos de la serie norteamericana “In Treatment”, ( http://es.wikipedia.org/wiki/In_Treatment ) que a pesar de ser una dramatización para televisión, en mi opinión describe bien y con gran calidad las situaciones clínicas habituales de una manera bastante realista y muy útil para el estudio en grupo. Y al tratar de una dramatización, elude bastante los habituales sesgos de escuela, tan frecuentes en las publicaciones disponibles. Pero usaremos otros materiales clínicos de la bibliografía, incluyendo casos prácticos de mi práctica o de la de los alumnos.

El seminario de este año esta resultando para mi un reto estimulante, ya que como se puede ver, no se trata de la repetición de un plan de formación clásico, sino que responde a un propósito de sensibilizar al profesional de los fenómenos que se desencadenan en la relación profesional y dotarle de herramientas básicas para conducir las intervenciones. Espero que a fin de curso, la valoración de los participantes sea positiva.

TESALONIKA, GRECIA; MESA REDONDA. LA CRISIS ECONOMICA EN EUROPA Y SU IMPACTO SOBRE LA SALUD MENTAL.

Nuestro colega griego Stelios Stylianidis ha tenido el acierto de organizar una mesa redonda sobre la Crisis Económica en Europa y sus implicaciones en salud mental. Ha invitado a representantes de Rusia, Turquía, Serbia, Grecia, España, Italia y Portugal. También invitó a Costas. Lapavitsas, economista griego, profesor en Londres.

Una primera nota curiosa es ver como la crisis de la salud mental se ha abierto paso hasta las ocupar las prioridades en la agenda de las sociedades medicas menos orientadas hacia lo social.

Por su interés, voy a resumir las impresiones después de unas seis horas de comunicaciones y discusiones. En realidad, la parte de analizar el impacto de la crisis económica sobre la salud resultaba bastante sencilla. Es un impacto brutal. Una de las cosas que contaban es que se está dejando de vacunar a grupos poco accesibles se niños, con lo que puede ello representar a medio plazo en el control de enfermedades transmisibles.

Se puede asumir el impacto sobre la salud mental que supone para las personas el deterioro económico brusco y la entrada imprevista en una situación de pobreza. En España se informa del incremento de patologías de depresión, ansiedad y estrés. Es lógico, es como decir que si te pasan malas cosas, estas fastidiado.

Otra cosa es establecer pruebas académicas. Algunos autores tratan de exigir “pruebas” de la relación entre la crisis y el deterioro de la salud mental. Por ejemplo, que los incrementos en tasa de suicido tienen con la crisis una relación causal. (La presentación de Barbato, a la que hago alusión mas delante, va en esa línea).

(Miguel Xavier, Angelo Barbato, Stelios Stylianidis y Ricardo Guinea)

Pero para la mayoría de los ponentes y asistentes, la relación entre el sufrimiento de la gente y la crisis se daba por admitida.

La sensación es que, en todos los países, los efectos de la crisis son parecidos en términos de efecto sobre la población, en grado diverso y con impactos de dureza distinta. La poblaciones sufren por la deprivación de medios económicos y materiales que consideraba antes asegurados. Es un duelo por pérdidas que no tienen nada de abstractas. Hay un impacto directamente material, que golpea especialmente a los mas vulnerables, a veces dramáticamente. Además, como en el síndrome de indefensión aprendida, la persona siente que nada de lo que ha hecho tiene que ver con los que le pasa, ni nada de lo que pueda hacer podrá remediarle.

En Grecia, donde la crisis ha impactado de manera más brutal, la economía se hunde sin remedio, y mientras se hacen esfuerzos financieros enormes para mantener viva la ilusión de que se van a devolver las deudas contraídas, se extiende la pobreza, el desempleo entre los jóvenes asciende a casi el 60%, la economía se hunde sin remedio aparente y las consecuencias sociales son dramáticas.

Los colegas griegos informan que, es ese contexto, los presupuestos para sanidad pública se han reducido en un 40%. Hay problemas de acceso a la atención médica, más a la especializada; hay problemas de acceso a tratamientos y medicinas. En relación con la salud mental, toda referencia a la reforma psiquiátrica que se estaba implementando ha sido barrida, y solo queda el patético compromiso contraído con la UE de cerrar los tres hospitales psiquiátricos que quedaban abiertos  de los tiempos previos a la reforma, que en 2015, sin ninguna previsión de medios comunitarios para atender a la gente que tenga que salir, deben ser cerrados. Se reportaban decenas de casos extremos, como la presión para dar el “alta hospitalaria” por criterios administrativos (haber agotado el tiempo máximo de estancia hospitalaria) a una persona anciana, sin familia, psicótica y gravemente enferma físicamente.

Un estudio.

A juzgar por lo oído, en este momento España tiene el segundo puesto en el lamentable ranking de la desventura: aunque el efecto sobre los presupuestos sanitarios no alcancen el nivel griego (en 2012, según mis datos, los recortes rebasaban el 10%, ahora debe ser más), los efectos del paro son dramáticos y serán acumulativos en el tiempo.

En comparación, los italianos y portugueses no se las ven de momento tan negras, pero se manifestaban conscientes de la importancia de la situación, por lo que aparece en su horizonte. Angelo Barbato, presento un estudio del impacto de la crisis en Italia, usando algunos indicadores: de deterioro de la calidad de alimentación cotidiana (dietas pobres, con pocas frutas y verduras), deterioro de la situación dental de los niños, aumento del uso de drogas medido ingeniosamente por detención de sus metabolitos en el las aguas residuales de las ciudades.

Una visión muy interesante es la del representante portugués, el Prof. Miguel Xavier, de Lisboa. Comentaba que él había trabajado en Latinoamérica en la época posterior de las terribles crisis regionales de la finales del siglo pasado, y que la actual situación en Grecia le recordaba mucho a lo que paso allá. En particular por la sensación de perplejidad de todos (“Pero…  ¿cómo es posible que este pasando esto”?), la aplicación de políticas macroeconómicas neoliberales de ajuste puro y duro, y el deterioro inexorable de la situación social, sin que aparentemente hubiera nada que pudiera impedirlo.

Para afrontar las consecuencias para los colectivos mas vulnerables en salud mental, nuestros colegas griegos le están echando imaginación. Una de las ideas que están desarrollando es la colaboración con lideres religiosos. Éstos han aceptado colaborar,  y ahora el próximo paso es facilitar a los religiosos alguna formación de manera que puedan actual como lideres comunitarios y organizar redes de ayuda mutua.

Por mi parte, expuse una versión sobria de lo que pasa en España, con datos sobre la evolución en España de pobreza, pobreza infantil, incremento de la criminalidad, del suicidio, la reducción de gasto público en sanidad, reducción de la cohesión social, problemas de vivienda, crecimiento de la pobreza, familias en las que nadie trabaja, evolución de salarios, etc.

Me esforcé en combatir con datos la idea de que la crisis haya tenido algo que ver con que el estado de bienestar español ha sido demasiado esplendido. En realidad, el gasto social español ha estado por debajo de la media europea siempre. Y el endeudamiento de las administraciones españolas se fue reduciendo regularmente en los diez años anteriores a la crisis. En realidad, la crisis de los servicios públicos se desencadena por el deterioro de la situación financiera española (empezando por la de los bancos), la exigencia de la Troika de garantizar con fondos públicos la deuda española (generada en principio sobre todo por la deuda privada y una política de crédito privado muy irresponsable, y no por la deuda pública). Y con el deterioro de la economía, cae la recaudación fiscal, y ya no se pueden pagar los servicios que antes se pagaba sin problemas. Además, una de las consecuencia de la crisis, es el incremento de la economía sumergida, que ya es el 24% de la economía del país, lo que es un problema porque no paga impuestos y no ayuda a sostener los servicios.

La intervención del economista Costas Lapavitsas fue muy interesante. En su opinión, la crisis de los estados periféricos y del sur de Europa no tiene nada que ver con los hábitos de los “holgazanes” españoles o los “corruptos” griegos.

En su visión, la crisis económica de los países del sur de Europa es una consecuencia inevitable de un mal diseño de la zona euro y de la una idiosincrasia económica germana aparecida en el momento y tras la reunificación de las dos alemanias. A ver si consigo resumirlo.

La creación del euro respondía a intereses económicos del la postguerra europea, en la que algunos países (Francia) lideraron la idea de una moneda única que mejorase la complejidad de las transacciones comerciales con distintas monedas y tipos de cambio.

En su opinión, la creación de euro se convirtió en un proyecto político con un diseño económico muy deficiente. Cada país entregaba a un regulador central mal preparado la política monetaria doméstica, perdiendo uno de los mecanismos de compensación económica entre los distintos países: la fluctuación del cambio de las monedas nacionales.

Una de las herramientas que se pactaron para mantener la estabilidad entre los países fue el compromiso a mantener (cada país por su cuenta) bajo estricto control la inflación nacional de todos los miembros.

Esta disciplina se ha mantenido mas o menos. Los países del sur han tenido inflación anual ligeramente mas alta que el objetivo propuesto, que ha sido seguido casi perfectamente por Francia. Pero en Alemania, tras la unificación, hubo un acuerdo nacional (gobierno, sindicatos, patronal), de manera que se mantendría una gran contención salarial, con tasas de inflación bajas respecto del objetivo común europeo.

El efecto, pasados unos cuantos años, ha sido que los costes laborales en Alemania se han mantenido año tras año comparativamente muy bajos, a diferencia de los demás países, en los que los costes evolucionaban con la inflación o por encima, subiendo relativamente. Al principio, el efecto de un punto o dos cada año de diferencia, era irrelevante, pero tras mas de quince años, resulta que la diferencia se ha acumulado y ahora los costes son muy desiguales.

El resultado: en muchas áreas de la economía, los países del sur no pueden competir con Alemania. Ello ha producido una evolución positiva de la balanza exterior de Alemania (con un gran superávit comercial), y lo contrario en los países periféricos, que se han ido endeudando poco a poco, tomando prestado… de Alemania. En un determinado momento los bancos alemanes se empezaron a preguntar si iban a cobrar los prestamos y empezaron a restringir el crédito, y entonces los países deudores (nosotros) nos hemos encontrado con que no podíamos refinanciar la deuda,  y en riesgo de bancarrota.

La intervención del DCE tras muchos titubeos ha conseguido estabilizar la situación en varios países con dificultades (como nosotros). No en Grecia, donde la deuda sigue desbocada.

Pero ahora, tras la estabilización, ¿como se hará para pagar las deudas nacionales? Hay que recuperar la competitividad para vender cosas mas que los vecinos y hacer caja para tener efectivo y pagar. Una estrategia nacional normal para mejorar la competitividad es la devaluación de la moneda nacional. El país (todos a la vez) se vuelve mas pobre respecto de los vecinos, pero automáticamente vende mas barato que sus competidores y puede empezar a recuperarse.

Pero al tener una moneda común, ese mecanismo no es posible. Y entonces la única manera de pagar la deuda es reducir gastos nacionales, austeridad pura y dura; hay que rascarse el bolsillo, subir impuestos, reducir salarios, reducir gastos. Pero la política de recortes es un círculo vicioso que ya conocemos: baja la demanda interna, la económica se enfría, aparece le desempleo, se recauda menos por impuestos, hay que recortar más para pagar, etc.

En su opinión, España, Irlanda y otros países, que están teniendo éxito en contener el incremento de la deuda, están controlando la llegada al abismo, pero el problema es que es una política que no mejorará la economía real del pais, que sigue en estado comatoso, porque el problema esencial (la diferencia de productividad con Alemania) solo se mantiene a raya, pero no se reduce. Con suerte, en estas economías, la economía no se deteriorará mas de lo que está, pero no se ve como, por ejemplo, se podrá recuperar el empleo a cifras anteriores. Es decir, que la crisis ha venido para quedarse.

Para mas dolor, C. Lapavitsas opina que ahora Francia se encuentra en parecida situación que los latinos. Y si se deteriora la economía de Francia, la cosa se pondrá aun peor.

Lapavitsas esta bastante pesimista. Opinaba que las formas de que se pueda corregir la situación existen en la teoría, pero no se ve un horizonte en que se puedan producir. Una posible solución sería que Alemania cambie su política suba los salarios, pero opina que es algo contrario a su idiosincrasia económica. Ellos creen que están haciendo lo correcto. Otra posibilidad (en la tradición Keinesiana)  sería, una especie de nuevo Plan Marshall europeo, un importante empujón de inversión publica que active la economía, especialmente en los países en recesión que no pueden hacerlo por si mismos sin aumentar peligrosamente su endeudamiento exterior. Pero parece que no se ve en el horizonte nada ni parecido. Otra posibilidad seria una salida ordenada del euro de los países que introducen y sufren del desequilibrio, para que, al disponer de nuevo de una moneda nacional, tengan la posibilidad de defenderse. De nuevo, de esto ni se habla.

Lapavistas apuntaba que lo mas probable es que, como ha sucedido tantas veces en la historia, lo que pase es algo completamente inesperado e inimaginable, que venga a estabilizar al situación de alguna manera. No aportó ninguna visión de lo que pudiera ser eso.

En todo caso, me voy de allí con la sensación de que algo muy grave esta pasando en Europa, ya que los resultados de las políticas comunes no están conduciendo a una situación de convergencia social; al revés. Las diferencias entre el norte y el sur no se están afrontando, no se ve solidaridad social entre Europa y Grecia, se esta ignorando la catástrofe social griega (ni la española), y así no van a ir bien las cosas.

Heinz Kohut y la Psicología del Self.

Heinz Kohut (1913-1981) es otro de las mas influyentes psicoanalistas norteamericanos del siglo XX.  Nació en Viena, donde se formo como médico y psicoanalista, y en 1940, como tantos otros, abandonó Austria y emigró a Estados Unidos  anticipándose a la persecución Nazi.

En EEUU desarrolló una carrera notable y exitosa. Fue presidente de la Asociación Americana de Psicoanálisis (1965-65) y vicepresidente de la Asociación Psicoanalítica Internacional (1965-66). Su legado incluye importantes contribuciones para el Psicoanálisis y, mas allá, para la psiquiatría de orientación dinámica.

Como otros innovadores (Rogers, Winnicott), su campo de investigación partió del estudio de personas con trastornos de personalidad, que en su momento se consideraban en el limite de lo considerado analizable. Sus aportaciones teóricas propusieron una modificación de la forma de entender el narcisimo en psicoanálisis y de las formas de transferencia posibles en personas con organizaciones narcisistas de la personalidad. También propuso modificaciones técnicas de importancia, desde su manera de entender la relación analítica.

Antes de describir sucintamente sus aportaciones, es interesante describir su evolución personal y profesional en la relación con las sociedades psicoanalíticas  de su tiempo. Como se ha indicado, Kohut fue un psicoanalista destacado, inscrito en las sociedades psicoanalíticas mas ortodoxas de su tiempo. Sin embargo, como a otros, a medida que progresaba en su experiencia profesional, su forma de percibir y pensar  la práctica y la técnica le apartaba del estilo dogmático y autoritario del legado freudiano. También, como tantos otros, sentía la responsabilidad de no debilitar ni de introducir polémicas dolorosas en el seno de la comunidad psicoanalítica. Y, como otros ,lo que hizo fue tratar de situar sus aportaciones de manera que no entraran en conflicto con las opiniones ortodoxas. Al igual que otros (Melanie Klein, Winnicott) su investigación le orientó al el terreno de lo pre-edípico, es decir, al terreno menos específicamente teorizado por Freud. Allí podía hacer sus aportaciones sin la preocupación de entrar en conflicto con al Maestro.

Su primer trabajo importante “Analisis del Self” (de 1971) , fue un esfuerzo para desarrollar sus propios puntos de vista, a partir de su práctica, tratando de ampliar el modelo pulsional freudiano, especificando que sus hallazgos se referían a un grupo especifico de pacientes, proponiendo ideas pensadas para “refinar la técnica”, sin entrar en conflicto con la opinión dominante. Sin embargo, en su segundo gran trabajo, “La restauración del self” (1977), como Mitchell destaca, Kohut declara abiertamente que, en su opinión, el modelo pulsional no podia explicar las observaciones generadas por el trabajo con pacientes con “trastornos narcisistas”. Y ya no puede evitar la colisión con las ideas psicoanalíticas dominantes.

 Las divergencias son muy amplias al final de su vida, cuando Kohut publica en la International Journal of Psychoanalisis el articulo  “Los dos análisis del Sr. K.”. En él explica y muestra con un caso clínico, las diferencias entre un análisis conducido mediante el método freudiano ortodoxo y segundo análisis del mismo paciente basado en sus ideas teóricas y técnicas. Algunos insinúan que el texto no seria otra cosa que una revisión de su propio análisis contado como si fuera el de otra persona, argucia que tiene precedentes en la historia del psicoanálisis. El autor escribe detalladamente en “Los dos análisis del Sr. K.”, un primer análisis basado en la técnica clásica basada en el análisis de las resistencias a los contenidos inconscientes de naturaleza edípica (rivalidad, hostilidad  inconscientes con el padre), y de sus correlatos de contenido sexual pulsional. El análisis, correctamente conducido, termina en una especie de resignada aquiescencia del paciente, con cierta estabilidad clínica pero sin afectar a los núcleos esenciales de la personalidad del paciente y sin tocar de manera significativa el estilo relacional del mismo. Tras algún tiempo el paciente pide análisis otra vez. Esta vez, el análisis es conducido según las nuevas ideas de Kohut y del Analisis del Self. El nuevo análisis permitió iluminar aspectos de la personalidad de la persona de manera nueva y lo que es mas importante, operaron un cambio terapéutico de una profundidad mucho mayor.

Trabajando con pacientes con trastornos de personalidad como el anterior, Kohut encuentra que el psicoanálisis clásico freudiano, no lograba en la practica la profundidad necesaria para poder ayudar a esos pacientes. Tratare de exponer algunas de sus mas importantes y centrales concepciones.

Para empezar, Kohut en su trabajo con pacientes con trastornos narcisistas suspende su marco de referencia propio, que, como en el 1º análisis del Sr. K. ofrecería el repertorio tradicional de interpretaciones clásicas, y que interpretaría los desencuentros del ese abordaje con el paciente (irritabilidad, rechazo, indiferencia, aceptación pasiva), como otras tantas formas de resistencia. En su lugar adopta otro que denomina de “inmersión empática” o de “introspección vicaria”, que en esencia consiste en abandonar el esquema clásico de interpretación, no apresurarse a interpretar, y en su lugar tratar de comprender las cosas desde el punto de vista del paciente. Esta aproximación empática al paciente es lo que le permitió “percibir el sentido” de  ciertos elementos que antes no eran considerados.

En segundo lugar, la mayoría de esos fenómenos que no funcionaban bien al ser considerados en el escenario edípico (en el de la sexualidad, la rivalidad, entrada a la cultura y la neurosis), pasaron a ser considerados por Kohut en el terreno preedípico, es decir, el de las condiciones de entrada a la posibilidad de entablar una relación con los demás. Aquí Kohut se apartó de los conceptos metapsicológicos freudianos clásicos (Inconsciente, Preconsciente, Consciente; Yo, Ello, SuperYo) y construyó los suyos propios: el Self, los Objetos-Self. Y aquí, como subraya Mitchell,  su forma de contemplar las cosas comenzó a diverger claramente de Freud.

En el Prologo de “Análisis del Self”, una obra ambiciosa, llama poderosamente la atención la forma en que presenta inicialmente el concepto de Self: como algo que se percibe de manera natural en la práctica analítica. Pero también algo que produce un concepto de “bajo nivel” en comparación con Ello, Yo, SuperYo, que serian conceptos de “alto nivel”. Como si fuera ya un concepto sobradamente sabido, no se preocupa de definirlo mas que lateralmente. Cita ideas de Hartman (el narcisismo sería “la catexia del self”; el Self no es lo mismo que el Yo). Cita a Erikson (la imortancia de adquirir y mantener una “identidad”, así como los peligros a que esta expuesto ese contenido preconsciente). Cita a Mahler (el tema de la cristalización de una existencia psicobiológica separada a partir de la matriz de unión madre hijo). Kohut menciona una posible pero inadecuada confusión entre la “catexia del self” y la “catexia de las fuciones yoicas”, y se esfuerza por situar el Self en la segunda tópica freudiana, de una manera que resulta mas bien confusa. Así , segun Kohut, podríamos encontrar representaciones del Self “diversas y contradictorias,  no solo en cada una de las instancias psíquicas (Yo, Ello , Superyo) sino posiblemente mas de una en cada instancia”. El Self de Kohut en 1971, ya es “a manera bastante análoga a las representaciones de objetos, un contenido psíquico distinto de cualquiera de las instancias”.

A renglón seguido, Kohut subraya otro de sus descubrimientos clínicos: una falsa oposición entre la libido objetal y la narcisitica. Anuncia su plan de demostrar como “algunas de las experiencias narcisísticas mas intensas son relaciones con objetos: objetos que están la servicio del Self y de la preservación de su investidura instintiva, o que son vividos como formando parte del Self: los “Objetos-Self”.

Mitchell ubica la obra de Kohut entre los teóricos de “modelo mixto”, es decir, que trata de preservar su adscripción al campo psicoanalítico ortodoxo (al modelo pulsional) a la vez que hace aportaciones epistemológicamente no congruentes con el modelo pulsional. Por ejemplo, destaca que en la definición del Self de 1977 (“un centro de iniciativa y receptor de impresiones”), el Self parece ya disponer de algunas de las  funciones usualmente adscritas a otras instancias del modelo pulsional. El Self es ya un agente concebido con actividad propia, y que no se limita a administrar de alguna manera la energía libidinal de las pulsiones. Asi tenemos ya la versión mas acabada del Self, un agente activo que formaría parte de la dotación original del infante, y que lo hace apto para las primeras y borrosas interacciones. Como diría Goldberg, el Self es el “locus” de las relaciones. Es mas que una representación, es un agente puramente funcional que emerge en las relaciones y para las relaciones.

Para Kohut, el infante nace normalmente en un entorno humano empático y reactivo, que necesita para su desarrollo. Habría una convergencia entre el naciente Self del infante y las expectativas del entorno, especialmente de los cuidadores. La repetida interacción con los otros, va poco a poco construyendo el Self infantil y lo va dotando de sus propiedades de continuidad, cohesión y resiliencia. Para Kohut, cuando el Self del infante interacciona con objetos, no percibe una clara delimitación con éstos. Mas bien, el Self se formaría en esquemas de relación con lo objetos que denomina Self-Objetos. Es decir, se organizaría  una multiplicidad de esquemas Self / Self-Objetos. En esto vemos con Mitchell un contacto total con las propuestas preacciónales.

Si no me equivoco, el Self-Objeto podría describirse entonces como aquella parte del partener que se ajusta (empáticamente) con el infante, tal y como es percibida y representada por el infante. El Self-Objeto, pues, no es una creación del infante ya que depende de los otros, y de la forma en que los otros comparecen y se ajustan a él, pero se construye en el aparato psíquico del infante y forma parte de él. El desarrollo psíquico y emocional del Infante se produce por una especie de sintonización Self / Objeto-Self, y depende de la manera en que éste es capaz de responder o no a sus necesidades y demandas. (Los seguidores de Kohut abrevian esta descripción y hablan de relaciones de Objeto-Self para referirse a as relación Self / Objeto-Self)

Kohut describe dos tipos de necesidades narcisísticas que necesitan ajustarse en este proceso. Primero la de exhibir las nacientes capacidades y de ser “admirado” por ello. Ello configuraría un núcleo saludable de “grandiosidad y omnipotencia”. Segundo, necesita forma una representación idealizada de uno de los progenitores, y experimentar una especie de fusión con ese Self-Objeto idealizado. Existiría una evolución en estas relaciones a medida los fracasos el ajuste empático con los otros introduce una confrontación a la realidad que abre paso a graduales decepciones.

Con el paso del tiempo y la interminable sucesión de sintonizaciones y pequeñas decepciones, mediante el proceso que Kohut denomina de “internalización trasnmutativa”, el aparato psíquico se organiza de manera estable y permanente, alrededor de esas relaciones de Self-Objeto.

Si en un principio Kohut constuyó sus ideas de manera que no entraran en conflicto con la casa común de la metapsicología freudiana, en sus últimos años pareció liberarse de esa necesidad, y propuso una verdadera reinterpretación de la teoría psicoanalítica.

La causa de la aparición de psicopatología, para Kohut sería una falta crónica de empatía parental. Reinterpretó los rasgos pulsionales que a veces se encuentra en la  clínica (orales, anales), o los rasgos perversos, no como modos de presentación de elementos pulsionales elementales desintrincados, sino como el resultado de fracasos mas o menos graves de la conexión empática con los referentes paternos, que emergen en la relación como amenazas a la integridad del Self. Por ejemplo, ante anomalías de constitución, ante la inexistencia de un Self adecuadamente cohesionado, las zonas erógenas podrían operar como principios organizadores, como parte del proceso de “desintegración” de la vida psíquica de la persona. Así se integrarían también los rasgos psicopatológicos de los progenitores. La inclusión en la crianza por los progenitores, fuera de los canales empáticos de preocupaciones por la alimentación, la excreción, la disciplina etc. podría inscribirse en el infante como síntomas o rasgos perversos disociados, sin necesidad de proponer una disposición pulsional perverso polimorfa innata.

Kohut se mostró critico con la concepción fatalista de hostilidad, rivalidad y culpa del Edipo Freudiano. Para Kohut, la pretensión freudiana de ubicar el psicoanálisis en el campo de las ciencias naturales, adoptando un punto de partida quasi-biológico, al hacer de la pulsión el centro del sistema teórico, en lugar de construir un “Homo Natura” en interacción con su entorno, construyo un “Hombre Culpable”, en lucha contra sus fuerzas instintivas, nunca suficientemente domesticadas, hacia una madurez caracterizada por hacer virtud del hábito de la renuncia instintiva. Kohut opone a ello la concepción de un” Hombre Trágico”, que trata de poner en marcha el programa de vida que alberga en su profundidad, nunca con bastante éxito.

Kohut también revisó la concepción Freudiana del Complejo de Edipo. Para Kohut, la visión freudiana del Edipo como conflicto inevitable y normativo es pesimista y en realidad solo describe bien las formas disfuncionales de emergencia de la crianza. Kohut se pregunta por que no tomar en cuenta las formas exitosas de atravesamiento de la infancia y emancipación. Por qué no tomar en cuenta los fenómenos de legitimo orgullo y reconocimiento paterno, de triunfo de la transmisión a la siguiente generación. (Y opone al mito de Edipo el de Ulises y Telémaco).

Carl Rogers revisitado.

La obra de Rogers ha inspirado y sigue inspirando a muchos profesionales de varios campos, especialmente en Estados Unidos: psicólogos y psiquiatras, trabajadores sociales, educadores.

Cuando me formaba en psiquiatría, y me preguntaba como situarme para hablar con los pacientes, la primera recomendación que recibí fue familiarizarme con las ideas de Carl Rogers. Fue un consejo que no seguí, para lanzarme a la lectura sistemática de Freud siguiendo otras recomendaciones.

Hoy, tras ser un asiduo -y un poco fatigado- lector de la clase de intricados y abstrusos ensayos que con frecuencia produce el psicoanálisis, el encuentro con la obra de Carl Rogers (1902-1987) me parece fresco e inspirador, pero también una mezcla inicial de interés y desconfianza. Así que en mi relectura veraniega de la obra de 1961 de Carl Rogers “El proceso de convertirse en persona. Mi técnica terapéutica”, (Paidos, 1972), me he propuesto hacer un poco de exégesis de su obra y tratar de formarme una opinión sobre ella para compartirla en el blog.

Comencemos constatando que, como indica su subtítulo, se trata de una obra que se concentra en su mayor parte en la descripción y justificación de su técnica terapéutica, dejando sin tratar otros temas de gran importancia, como pueda ser el como concibe la formación de un psicoterapeuta.

Parte de la ambivalencia que me produce la obra de Rogers procede de forma y la convicción con la que expone sus ideas, muchas de las cuales son presentadas como el producto de una prolongada reflexión personal. Su obra, en su mayor parte, tiene la forma de un testimonio.

Comienza el libro presentando una reseña autobiográfica. En ella nos da algunos datos sobre su infancia, como llegó a interesarse por la psicología, como fue su formación y, sobre todo, sobre como fue formando sus opiniones como terapeuta para dar forma a su obra. Nos da a conocer que estuvo implicado casi desde el comienzo de su carrera en la atención práctica (de niños, jóvenes delincuentes o excluidos sociales, etc.). Se familiarizó con la formación psicodinámica norteamericana de su tiempo, pero la influencia psicoanalítica no le debió resultar demasiado atractiva. De hecho, aunque no faltan referencias hacia autores y conceptos psicoanalíticos, casi siembre es para marcar distancias.

A continuación nos presenta algunas tesis en su estilo es testimonial. Habla fundamentalmente de su experiencia, y de cómo se fundamenta en ella. Veámoslo en una cita que define bastante bien su estilo:

“Ni la Biblia, ni los profetas, ni Freud  ni la investigación, ni las revelaciones de Dios o del hombre, nada tiene prioridad sobre mi experiencia directa”.

En el contexto rogersiano, esta declaración es mucho menos arrogante de lo que parece. En realidad es parte de su esfuerzo para describir su posición personal, que tiene mucho que ver con su forma de conciencia de una posición existencial y que considera imprescindible para acompañar a sus pacientes. Es también, creo, una forma de expresar su concepción de la primacía de la experiencia subjetiva sobre toda otra consideración, en la misma línea de otras de sus tesis, sobre la radical necesidad de ver al paciente, como él dice, como a “otra persona”, en las antípodas de toda posibilidad de concebir al paciente como “un objeto”.

Cada una de sus tesis resume una dimensión importante de su pensamiento, conecta directamente con su posición como terapeuta y marca distancias con otros planteamientos con los que sin duda estuvo en debate como profesor universitario.

La técnica de Rogers.

Como teórico, Rogers utiliza pocos conceptos, pero los explica y trata de cargarlos con un gran contenido y profundidad. Para Rogers, la función principal del terapeuta (en realidad, casi la única) es ser capaz de “recibir” al paciente. En la peculiar terminología rogersiana, “recibir” consiste en “ser real”, “transparente”, “genuino”, en “prescindir de toda máscara” en la relación el paciente, en aceptar al paciente como una persona “diferente de si mismo”, y en “intentar comprender adecuadamente el mundo interno de la persona”. En su opinión, al ser capaz de adoptar esta posición, el proceso terapéutico se desencadenará, y siguiendo su propia lógica interna, llegará a su fin (si se dispone del tiempo suficiente).

En sus términos, ser capaz de “recibir” a un paciente, va mas allá de una decisión meramente técnica, o de la elección opcional de una determinada estrategia terapéutica. En realidad, en términos rogersianos, es una operación exigente, que excluye toda duplicidad: ser capaz de aceptar al paciente tal cual es, de manera auténtica, sin albergar juicios u otras consideraciones privadas, y ser capaz de interaccionar con él de manera “transparente”, teniendo como única motivación de la interacción con él “comprender su mundo interno”. Mas que una técnica, es una actitud personal. Esta obra en particular, no entra en el problema de si esa forma de escuchar rogesiana es una disposición o actitud personal, propia de la personalidad innata del terapeuta, o si es algo que se entrena y se desarrolla.

De manera análoga a la intuición de Freud sobre el deseo de curar, Rogers explica que “cuanto mas consigo entender y aceptar a un paciente, menos interesado estoy de arreglar nada”. En realidad, el progreso, en su opinión, se produce de la siguiente manera: toda vez que el paciente descubre que puede ser “recibido” y aceptado (en la terapia), deja progresivamente de necesitar defenderse de sentimientos y juicios que había aprendido a excluir de su propia consideración consciente, y comienza a acostumbrarse él mismo a aceptarlos, considerarlos y experimentarlos como parte de su condición “existencial”. La generalización de esta actitud, permitirá a la persona una vivencia del “si mismo” y de las relaciones progresivamente mas armónica y coherente; “un tipo de aprendizaje de si mismo exitoso y vivencial”.

Esta idea es complementada por una especie de optimismo sobre la naturaleza humana, que es compartida por otros psicólogos de la escuela de psicoterapia humanista. Rogers cree que la persona está esencialmente orientada hacia la autorrealización, de manera creando que un espacio que elimine la necesidad de autodefensa, será suficiente para el progreso, la maduración personal.

Sobre la posición del terapeuta, apoyándose en estudios empíricos, Rogers argumenta que la percepción por parte del paciente de actitudes como la distancia, la indiferencia o la superioridad operan como un obstáculo para el progreso de su terapia.

Una perspectiva sobre la concepción teórica de Rogers.

Como hemos comentado la teoría de Rogers es fundamentalmente experiencial y, a diferencia de otros teóricos, no parece partir de un modelo preconcebido.

Resulta difícil comentar su posición teórica. Al igual que otros psicólogos de corte humanista o existencial, Rogers ha de afrontar la crítica de no ofrecer un verdadero desarrollo teórico extenso, compacto y detallado. Esta crítica parecerá natural en quienes están acostumbrados a modelos teóricos densos y complejos (como los psicoanalíticos), pero corre el riesgo de no hacer del todo justicia a Rogers. En un campo tan heterogéneo como el psicológico, habría que ver desde donde se realiza el comentario y cuales son la asunciones previas desde las que se construye.

Con respecto a los psicólogos de la conducta (Rogers refiere haber debatido con Skinner), su posición radicalmente partidaria de lo subjetivo, es una barrera infranqueable. Pero respecto del campo psicoanalítico, a pesar de las importantes coincidencias y de los prestamos conceptuales, él mismo marca claras diferencias.

Pero habida cuenta los puntos de contacto y paralelismos con las ideas psicodinámicas, la perspectiva que prefiero es la de comparar sus ideas con esos planteamientos generales.

Es llamativo que a diferencia del psicoanálisis freudiano, o de otras formas de psicopatología clínica, Rogers no desarrolla interés hacia el estudio de estructuras clínicas u organizaciones psíquicas especifica. Menciona a veces referencias a su trabajo con personas con problemas psicóticos, pero siempre esta interesado en el caso particular y especifico. La posibilidad de encontrar regularidades que permitan agrupar los casos que ve en formas típicas con características comunes, estrategias terapéuticas o recorridos clínicos afines, no parece interesarle. De hecho, sin negar categóricamente la posibilidad de que frente a él haya personas con verdaderas enfermedades (como si hacen otros), considera que la mayoría de problemas que trata afrontan “problemas de la vida”, que mediante la terapia evolucionarán hacia la “autorrealización”.

Rogers tampoco está interesado en elaborar un modelo de aparato psíquico. Sin embargo, de sus parcos conceptos teóricos, la mayoría son fácilmente pensables como prestados de la perspectiva psicodinámica. Rogers  maneja una sencilla tópica con la idea de un “si mismo”, de un “si mismo ideal”, de una “realidad exterior” relacional donde el individuo debe desempeñarse, y de una amalgama de “sentimientos” que fluctúan en interacción. El malestar sería el indicador de la percepción de algún tipo de amenaza: una persona no podría relacionarse adecuadamente, si no dispone de una presentación de la realidad congruente con lo experimentado (percibido o sentido).

El mecanismo de defensa ante la realidad percibida como amenazante serían negar o ignorar los sentimientos emergentes o sencillamente, desconocer sus formulaciones verbales. En esta obra, Rogers apenas argumenta teóricamente su idea de que pasa en esa situación, pero sí lo describe con multitud de ejemplos y viñetas clínicas. (Menciona por ejemplo que una de las consecuencias seria la de “experimentar el si mismo como un objeto”).

Con el progreso de la terapia, al restablecerse progresivamente la percepción interna de los sentimientos, se resolverían las contradicciones internas, al tiempo que se desarrollaría espontáneamente un aprendizaje de la experiencia, que en modo alguno seria un adoctrinamiento, sino un proceso radicalmente “no directivo”.

Añadamos que Rogers esta interesado en el presente, y se muestra crítico con aquellas técnicas que se centran en el pasado de la vida de la persona.

El final lógico de su terapia, si esta fuera desarrollada hasta sus últimas posibilidades, sería una persona capaz de percibirse coherentemente en las situaciones vivenciadas, y capaz de reaccionar globalmente, armónicamente (en su terminología, “organísmicamente”) para si mismo hacia los demás.

Para Rogers como para el psicoanalista, parte de nuestros contenidos psíquicos son inconscientes, pero a diferencia de Freud, no tiene interés en desarrollar una teoría sobre un Inconsciente. Usa el concepto de inconsciente solo como una cualidad de los contenidos. No se pregunta por, digamos, ninguna ontología de los contenidos inconscientes.

Considera que es necesario que los contenidos inconscientes se hagan conscientes – única forma de que sean utilizables -, tanto las formulaciones verbales como los sentimientos asociados a la realidad de la persona. Señala que esas formulaciones se experimentan a medida que son accesibles y/o tolerables por la persona en la terapia, pero no se pregunta si es que están en algún lugar antes (por ejemplo, reprimidos, en el sentido freudiano). Sencillamente, aparecerán y se vivenciaran en un “proceso de restablecer la unidad entre lo vivenciado y lo pensado”. (En esta y otras ideas relacionadas con la importancia de lo afectivo pienso inmediatamente en el autor contemporáneo Alan Score)

Rogers no parece considerar necesario ir mas allá en el desarrollo de sus formulaciones teóricas. El psicoanalista, que ha podido acompañar con bastante comodidad a Rogers hasta aquí, se siente apenas en el umbral de una construcción teórica. Pero no hay un inconsciente tópico, no hay referencias al desvelamiento del Inconsciente reprimido y no hay una técnica de interpretación. El psicoanalista también echará de menos una teoría de lo motivacional (…de lo pulsional), o referencias a una estructuración del aparato psíquico, con sus contenidos inconscientes organizados. Nada de esto se formula.

Rogers conoce y describe los fenómenos emocionales que pueden aparecer a lo largo de la terapia entre paciente y terapeuta, pero pone cuidado en distinguirlos expresamente de la transferencia psicoanalítica. Considera que los fenómenos que observa y siente son “adecuados” y “mutuos”, “actuales y basados en elementos de la realidad”. Rogers, explica, se permite “modificarse” como resultado de la interacción con el paciente. Y de manera “autentica” y “sin mascaras” (no encuentra razones para tener que ser neutral), no tiene por que inhibir el compartir sus reacciones ante el paciente con el propio paciente. Considera que la transferencia psicoanalítica es “unidireccional” y “basada fundamentalmente en elementos típicamente alejados de la realidad” de la situación en la que aparecen. Transferencia y contratransferencia serían para él fenómenos basados en la “reactualización fantástica de experiencias pasadas”.

Para Rogers, como para el psicoanalista, las personas están atrapadas en modos de vivenciar basadas en experiencias pasadas. Están, como él dice, “ligadas a la estructura”. Opina que “en su manera de construir la experiencia, están ligadas al pasado”, lo que impide que puedan comunicarse o vivir las relaciones de manera “actual”, no puedan comunicar el “si mismo” con su experiencia actual. Lo que hace Rogers al “recibir” al paciente es también  invitar a “poner palabras” a las vivencias; las antiguas de la vida de la persona, que conforman los “constructos personales” o las nuevas, que se producen en la terapia o como consecuencia de ella. (Al hablar de “constructos personales” es imposible no evocar los “patrones relacionales implícitos” de Mitchell).

Implícitamente, creo, Rogers designa lo que parece considerar el mecanismo patogénico de la personalidad. Los “constructos personales” serían las estructuras a través de los cuales el sujeto está “ligado a la estructura”, ya que es en parte a través de la “flexibilización” de tales constructos que el individuo progresa. Esa flexibilización conllevaría la posibilidad de percibir con mayor claridad e inmediatez los sentimientos anteriormente “inhibidos” o “negados”, y percibir que, tras cada nuevo sentimiento que puede fluir, “existe un referente directo” actual, susceptible de ser revelado y formulado en términos verbales, conscientes y cognitivamente apropiados, lo que permitirá abordar las “incongruencias y contradicciones” de la experiencia de la vida, al tiempo que aparece y aumenta la sensación y aceptación de la responsabilidad.

Para Rogers, en este proceso, el “si mismo como objeto” tiende a desaparecer, sustituido por una vivencia permanentemente actual de la conciencia reflexiva (y aquí cita a Sartre). Los “constructos personales” (incongruentes con la experiencia actual) tienden a desaparecer, sustituidos precisamente por la “vivencia” de la situación actual. Habría una progresiva “correspondencia” entre sentimientos y los términos para referirse a ellos, incluyendo nuevos términos para nuevos sentimientos. Habría también una “relajación fisiológica” que contrasta con la tensión anterior asociada a las vivencias. La vivencia inmediata de la experiencia toma preponderancia, los “constructos personales” residuales serian permanentemente validados en su congruencia con la experiencia.

Para Rogers, la terapia opera a través de un cambio en la personalidad. Interesantemente, Rogers, no niega la existencia de “enfermedades”, pero no se ocupa de ellas. Por lo tanto, opina que en técnica no hay en juego ningún tipo de “curación”. Considera que las personas que consultan están “atascados” en su proceso de desarrollo, y no consiguen ser ”si mismas”, no consiguen completar su desarrollo como personas.

Para Rogers, el proceso iniciado en la terapia no necesita terminar, ya que es un puente hacia un “proceso organísmico total”, un proceso “no lineal”, que sucede de manera compleja e interminable en la interacción de la progresiva integración de experiencias afectivas y racionales, conscientes e inconscientes. Acepta como resultado final un flujo constante y armónico de sentimientos cambiantes y su interrelación con la experiencia.

Rogers y la Investigación.

Aquí Rogers, de nuevo a diferencia de la tradición psicoanalítica, se coloca entre los que no encuentra razones para evitar la investigación y la evaluación de sus técnicas . Hay que considerar que estamos hablamos de una obra de 1961; Eysenk ya ha publicado su trabajo afirmando que “la ausencia de tratamiento es igual o mejor que la psicoterapia psicoanalítica”. Rogers usando sus propias técnicas de evaluación, afirma que “al menos en lo que respecta a la psicoterapia basada en el cliente, poseemos pruebas objetivas de cambios positivos en la personalidad y la conducta del paciente”. Pero curiosamente, en este caso no se esfuerza en marcar distancias con “otras formas de psicoterapia”, sino que afirma que habiendo encontrado un método de evaluación propio y riguroso, considera que “en el futuro podrán lograrse igualmente pruebas sólidas acerca de los cambios que se logran en la personalidad por otras formas de psicoterapia”.

No me extenderé sobre su metodología. Uno de los trabajos que cita como mas demostrativos se centra en demostrar en un grupo pequeño de pacientes de 16 terapeutas distintos, mediante metodología objetiva, cambios duraderos en la “autopercepción”, “estructura de la personalidad”, “la interacción y adaptación personal” y “madurez en la conducta”.

Coda.

Para contextualizar los comentarios que preceden, los lectores interesados pueden familiarizarse con la obra general de Rogers a través de los trabajos de  Boeree G., (Shippensbourg University) o de C. Vazquez. Psicologia Online, Universidad Cesar Vallejo).