Variantes técnicas en la psicoterapia psicoanalítica. La vision de Mitchell y Greenberg.

En un anterior post hemos tratado el tema de la revisión de Mitchell y Greenberg sobre el panorama psicoanalítico contemporáneo, desarrollada en su influyente obra “Object Relations in Psychoanalytic Theory”. (Harvard Univ. Press; Cambridge, Massachussets. London 1983).

En la visión de los autores, (que, en muchos aspectos, comparto ampliamente) el psicoanálisis se ha desarrollado de una manera peculiar, constituyendo un campo con algunas características esenciales comunes, pero con una amplia heterogeneidad teórica. Heterogeneidad que se expresa en la práctica en forma de un piélago de escuelas o grupos psicoanalíticos, centrados en el estudio monográfico de la perspectiva desarrollada por un autor en particular, cuya visión se considera superior, más auténtica, o mas verdadera que las demás. Estudio monográfico de un autor, a menudo muy detallado y exegético, que suele acompañarse de un  curiosa mezcla de desinterés y desconocimiento hacia la mayor parte de las propuestas y argumentaciones de las demás perspectivas teóricas. Esta peculiar forma de organización del campo psicoanalítico, que se remonta en su origen a la misma aparición del psicoanálisis y a sus primeras disidencias,  conduce a visiones y técnicas de intervención clínicas relativamente discrepantes, que son objeto de análisis de los autores en un capítulo especial, y que por su gran interés, nos atrevemos a resumir aquí, aprovechando para recomendar la lectura de la obra.

Como ya comentamos, para los autores todas las perspectivas psicoanalíticas se pueden considerar ubicadas en dos posiciones teóricas epistemológicamente incompatibles entre si, que los autores denominan “el modelo pulsional” o “cerrado” y el “modelo relacional “ o “abierto”.

En el primero de ellos se concibe un aparato psíquico “cerrado”, animado por pulsiones básicas, originadas en zonas erógenas especificas. El aparato contiene una serie de representaciones de objetos, algunas de las cuales serían representaciones inconscientes de objetos pulsionales, estrechamente relacionados con los fines pulsionales, y que muchos autores consideran la base de la vida sexual. En este modelo, el malestar –el síntoma- que motiva la demanda de análisis (como tentativa de restitución) se originaría por la existencia de conflictos intrapsíquicos relacionados con la existencia de fines psíquicos incompatibles entre si.

En el segundo de ellos, el “modelo relacional” o “abierto” , el de aparato psíquico se concibe como un sistema cuya prioridad es la constitución y el mantenimiento de vínculos con los semejantes, vínculos que se consideran básicos y  necesarios para a supervivencia física y psíquica. Estos vínculos se adquirirían y desarrollarían desde la infancia mas temprana, organizándose como “patrones relacionales”, que en cada persona se construirían en función de los avatares de sus relaciones reales tempanas. Aquí el síntoma se concibe como resultado de la inadecuación de los patrones relacionales de la persona a las nuevas situaciones, y a la dificultad consecuente de desarrollar relaciones adecuadas en nuevos contextos.

Estas dos tipos de hipótesis teóricas que los autores describen son en realidad posiciones  epistemológicamente “extremas”, que en la práctica incluyen multitud de variantes y  modelos mixtos, que serían el resultado de la actuación de varias tensiones sobre los teóricos.

Por un lado, las personas formadas en psicoanálisis -y no digamos las personas que han dedicado tiempo y recursos considerables a psicoanalizarse- tienden a querer permanecer y ser considerados como pertenecientes al campo psicoanalítico. Pero por otro lado, cada cual puede tener sus propias lecturas sobre las propuestas teóricas de sus predecesores, que con frecuencia conducen a interpretaciones discrepantes, especialmente cuando los autores se sienten respaldados por una amplia experiencia clínica, como a veces sucede. (Recordemos por ejemplo que Jung dirigía un hospital psiquiátrico mientras que el análisis de Freud sobre la psicosis se baso exclusivamente en la lectura de la autobiografía de un enfermo, el Caso Schreber). Pero es que, además, puede haber amplias variaciones en el tipo de pacientes a partir de los cuales cual cada autor desarrolla sus hipótesis teóricas. No es lo mismo ser analista de una clientela de intelectuales de Nueva York que serlo en una institución para adolescentes excluidos sociales.

Freud desarrolla sus hipótesis a partir de una clientela de las pacientes histéricas de su consulta en Viena a principios del siglo XX; sin embargo, Sullivan extrae muchas de sus propuestas de su experiencia con pacientes esquizofrénicos, Kernberg a partir de pacientes “borderline” en Nueva York en las años 40, o Kohut de pacientes con “trastornos narcicistas”.

Otra de las dificultades que los autores indican para valorar las posiciones teóricas consiste en que delimitar en psicoanálisis en que consiste “una observación” resulta muy complicado. Mitchell y Greenberg ponen como ejemplo que a partir de la máxima freudiana de que “la neurosis es el reverso de al perversión”, Otto Fenichel considera que “por definición” un paciente neurótico será siempre una persona impedida para una relación orgásmica genital, y luego “observa” en su práctica clínica que en efecto, los neuróticos responden a ese cliché. Por su parte Karen Horney, opina que las fantasías sexuales no son el principal contenido del inconsciente, y que las neurosis no son el resultado de problemas sexuales, y luego “observa” en su práctica que sus pacientes neuróticos pueden tener una vida sexual normal.

Para terminar de complicar el tema, los autores citados se refieren un argumento de Leo Rangel, que afirma desde su perspectiva mas o menos que si determinado fenómeno predicho por la teoría no se llega a observar en la clínica de determinado paciente (por ejemplo, la aparición de determinada fantasía inconsciente),  debe ser porque la “profundidad” de ese análisis en particular no ha sido suficiente, quizás por falta de profundidad del análisis personal del propio analista, que no es capaz de encontrarla. Este argumento es considerado con razón por Mitchell y Greenberg, tautológico y auto-recursivo, y es un buen ejemplo de lo que sucede epistemológicamente cuando una teoría es considerada verdadera apriorísticamente, basándose en la “autoridad” indiscutible de alguna personalidad teórica, cosa bastante frecuente en algunos niveles y ámbitos del pensamiento psicoanalitico.

En este estado de cosas, Mitchell y Greenberg describen tipos, dos estilos de conducta técnica en la clínica práctica, que se corresponderían a la ubicación de los practicantes respecto de las ideas de una o otra de las dos orientaciones teóricas incompatibles: la del modelo “pulsional cerrado” la del “modelo relacional”.

CONCEPTOS TECNICOS DERIVADOS DEL MODELO PULSIONAL CERRADO.

Un analista centrado en el modelo cerrado, considera que los pacientes neuróticos que recibe tienen síntomas derivados de conflictos intra-psíquicos e inconscientes no resueltos. Esos conflictos estarían de alguna manera inscritos –“escritos”- en el inconsciente de la persona, y al menos en buena parte, sus términos se mantendrían de alguna manera olvidados –reprimidos- por el sistema conciente de la persona. El propósito del análisis  y del tratamiento sería traer de vuelta esos conflictos al sistema consciente, donde serían así manejables por el sujeto.

El este modelo, el analista es un objeto esencialmente “externo” a la situación, ya que el conflicto del sujeto opera entre sus propios representantes intrapsíquicos. Con el inicio del proceso analítico, el analista, desde una posición externa y neutral, ofrece una especie de pantalla donde el paciente proyecta las relaciones con sus objetos, de manera que en los detalles de la relación con el analista (una forma sencilla de describir la transferencia en términos prácticos), aparecerán reproducidos –repetidos- los términos de los conflictos intrapsíquicos de la persona, proyectados sobre esa pantalla, lo que permitirá al analista hacerlos explícitos e interpretarlos. El proceso se comprende como una serie de actualizaciones en la relación analítica de los acontecimientos pasados que han devenido conflictivos y cuyos representantes han sido borrados de la conciencia –reprimidos-.

Una característica de esta visión es considerar que la transferencia depende solo de la historia del paciente (ya que el analista, idealmente, es neutro). La “neurosis de transferencia” sería un cristalización de los conflictos intrapsíquicos del paciente. La contratransferencia (concepto complejo de reseñar, que seria el equivalente de la transferencia del paciente pero del lado del analista), debería ser en realidad inexistente (el análisis didáctico del analista, idealmente, debería permitirle ser un espejo que no deforme las imágenes transferenciales que el paciente proyectara en la pantalla de la neutralidad analítica). Sin embargo, en la clínica práctica, se admite como inevitable la aparición de fenómenos contratransferenciales. Su aparición se considera un artefacto indeseado, que indicaría siempre algún tipo de interferencia de algunos aspectos no analizados del inconciente del analista, y que sería necesario evitar o eliminar – por ejemplo, mediante la supervisión del analista- ya que constituiría una resistencia al progreso del análisis, esta vez por cuenta de analista. Toda otra interferencia en el progreso del análisis se considera por cuenta de la resistencia del paciente, fenómeno que incluiría diversas posibles hipótesis, incluyendo por ejemplo la dificultad de la pulsión de abandonar sus objetos, la pulsión de muerte (entendida como compulsión a la repetición) o la “pasión por no saber”. En esta versión, en la relación de con un analista competente, si el análisis no llega a buen fin, sería por al resistencia del paciente.

CONCEPTOS TECNICOS DERIVADOS DEL MODELO RELACIONAL.

Los conceptos del modelo relacional tienen implicaciones técnicas bastante diferentes. Para empezar, la relación analítica se concibe como una relación diádica. El analista no se considera un objeto neutro, que actúa “desde el exterior” del proceso, sino un objeto en interacción plena con el paciente. Los fenómenos que aparecen en la relación analítica no se consideran tanto la consecuencia de la actualización de acontecimientos pasados del paciente, sino mas bien una co-creación en la que paciente y analista interaccionan, reunidos en un encuadre que incluye la alianza terapéutica. Se considera que, en realidad, no es materialmente posible mantenerse neutral, porque todo lo que ocurre en la relación terapéutica se precipita como efecto de la interacción. Por ejemplo, para la perspectiva relacional el acto de no responder a las demandas del paciente debería ser considerada también como una forma de interacción de neutralidad, cuanto menos, problemática.

El analista relacional piensa que en la interacción mutua se precipitan acontecimientos (relatos, demandas, emociones) se vuelven accesibles a la atención de la relación terapéutica patrones relacionales, que por el hecho de ser discutidas con el analista devienen explícitos y conscientes.

Lejos de pretender mantenerse alejados de la contratransferencia, en la perspectiva relacional ésta se considera un fenómeno inevitable, que aporta pistas al analista sobre variables (inconscientes) subyacentes del proceso.

En oposición a la idea de neutralidad del modelo pulsional, se considera que el proceso requiere de un contacto emocional genuino entre analista y paciente, además de libertad e intimidad. (Me resulta imposible aquí no evocar la “autenticidad” que recomienda Carl Rogers).

El progreso terapéutico se realizaría mediante el intercambio terapéutico por la posibilidad de trascender los viejos y rígidos “patrones relacionales” del paciente, adquiriendo nuevos patrones, en una nueva comprensión de las relaciones mediante el juego terapéutico. Aquí, los fenómenos de resistencia se consideran mas bien como formas de rechazo del paciente a circunstancias aparecidas en la relación con la persona del analista, e informarían de la necesidad del paciente de defenderse, sabotear, o huir del proceso, en el contexto de patrones relacionales actuales en la relación en las que el analista no habría logrado colocarse de manera adecuada. En resumidas cuentas, la función del analista en el proceso no se concibe como situándose por fuera del proceso sino formando plenamente parte de él.

Esta es, en resumen, la visión esquemática de Mitchell y Greenberg sobre las diferencias técnicas entre los dos modelos en las perspectivas que han propuesto.

Una curiosidad final. Los autores indican que, curiosamente, la actitud técnica de diferentes analistas de referencia, según ha sido descrita por sus analizados, no parece corresponderse siempre con lo esperable según su hipotética adscripción teórica a un modelo u otro. Es decir, algunos analistas que en sus escritos prescribían la mas estricta neutralidad han sido descritos por sus pacientes como cálidos y acogedores y, a la inversa, algún autor teóricamente relacional, ha sido descrito como frío y distante.